腦器質(zhì)性精神障礙（brain organic mental disorders)是指由于腦部感染、變性、血管病、外傷、腫瘤等病變引起的精神障礙，又稱腦器質(zhì)性精神�。╞rain organic psychosis)。隨著人類壽命的延長(zhǎng)，老齡人口逐漸增加，腦器質(zhì)性精神障礙的發(fā)病率也明顯地增高。
腦器質(zhì)性精神障礙的臨床表現(xiàn)仍可概括為急性腦器質(zhì)性綜合征兩種。急性腦器質(zhì)性綜合征起病多急驟，病情發(fā)展較快，病程較短，損害范圍較局限，預(yù)后多良好，其病變往往是可逆性的。慢性腦器質(zhì)性綜合征則起病多緩慢。病情發(fā)展較慢，有逐漸加重趨勢(shì)，病程多持久，預(yù)后較差。病變常不可逆。不少腦器質(zhì)性精神障礙既有器質(zhì)性的臨床特征，又伴有某些顯而易見(jiàn)器質(zhì)性障礙的表現(xiàn)，兩者之間有相互交織、相互重疊現(xiàn)象。本節(jié)將介紹幾種常見(jiàn)腦部疾病伴發(fā)的精神障礙。
一、顱腦外傷所致精神障礙
顱腦外傷性精神障礙是指顱腦受到外力的直接或間接作用，引起腦器質(zhì)性或功能性障礙時(shí)出現(xiàn)的精神障礙。平時(shí)與戰(zhàn)時(shí)均屬多見(jiàn)，青壯年居多。
[病因及發(fā)病機(jī)理]
各種原因?qū)е碌拈]合性與開(kāi)放性顱腦損傷是發(fā)病主要因素，個(gè)體的素質(zhì)特征及外傷后的心理社會(huì)因素有一定作用。閉合性顱腦外傷所致精神障礙尤為常見(jiàn)，開(kāi)放性顱腦損傷則與遠(yuǎn)期或慢性精神障礙的關(guān)系密切。顱腦外傷越重，發(fā)生精神障礙的機(jī)會(huì)越大，持續(xù)的時(shí)間也越長(zhǎng)。意識(shí)障礙與間腦和腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)損害密切相關(guān)，額葉和顳葉損害易致人格改變和精神病樣癥狀。
[臨床表現(xiàn)]
（一)急性期精神障礙
1．意識(shí)障礙：見(jiàn)于閉合性腦外傷，可能是由于腦組織在顱腔內(nèi)的較大幅度的旋轉(zhuǎn)性移動(dòng)的結(jié)果。腦震蕩意識(shí)障礙程度較輕，可在傷后即發(fā)生，持續(xù)時(shí)間多在半小時(shí)以內(nèi)。腦挫傷患者意識(shí)障礙程度嚴(yán)懲持續(xù)時(shí)間可為數(shù)小時(shí)至數(shù)天不等，在清醒的過(guò)程中可發(fā)生定向不良，緊張、恐懼、興奮不安、豐富的錯(cuò)覺(jué)與幻覺(jué)，稱為外傷性譫妄。如腦外傷時(shí)的初期昏迷清醒后，經(jīng)過(guò)數(shù)小時(shí)到數(shù)日的中間清醒期，再次出現(xiàn)意識(shí)障礙時(shí)，應(yīng)考慮硬腦膜下血腫。
2．遺忘癥：當(dāng)患者意識(shí)恢復(fù)后常有記憶障礙。外傷后遺忘癥的期間是指從受傷時(shí)起到正常記憶的恢復(fù)。以逆行性遺忘不常見(jiàn)（即指對(duì)受傷前的一段經(jīng)歷的遺忘)，多在數(shù)周內(nèi)恢復(fù)。部分患者可發(fā)生持久的近事遺忘、虛構(gòu)和錯(cuò)構(gòu)，稱外傷后遺忘綜合征。
（二)后期精神障礙
1．腦外傷后綜合征：多見(jiàn)。表現(xiàn)頭痛、頭重、頭昏、惡心、易疲乏、注意不易集中、記憶減退、情緒不穩(wěn)、睡眠障礙等，通常稱腦震蕩后綜合癥，癥狀一般可持續(xù)數(shù)月。有的可能有器質(zhì)性基礎(chǔ)，若長(zhǎng)期遷延不愈，往往與心理社會(huì)因素和易患素質(zhì)有關(guān)。
2．腦外傷后神經(jīng)癥：可有疑病，焦慮、癔癥等表現(xiàn)，如痙攣發(fā)生、聾啞癥、偏癱、截癱等，起病可能與外傷時(shí)心理因素有關(guān)。
3．腦外傷性精神癥：較少見(jiàn)�？捎�精神分裂癥樣狀態(tài)，以幻覺(jué)妄想為主癥，被害內(nèi)容居多。也可呈現(xiàn)躁郁癥樣狀態(tài)。
4．腦外傷性癡呆：部分嚴(yán)懲腦外傷昏迷時(shí)間較久的患者，可后遺癡呆狀態(tài)，表現(xiàn)近記憶、理解和判斷明顯減退，思維遲鈍。并常伴有人格改變，表現(xiàn)主動(dòng)性缺乏、情感遲鈍或易激惹、欣快、羞恥感喪失等。
5．外傷性癲癇。
6．外傷后人格障礙：多發(fā)生于嚴(yán)懲顱腦外傷，特別是額葉損傷時(shí)，常與癡呆并存。變得情緒不穩(wěn)、易激惹、自我控制能力減退，性格乖戾、粗暴、固執(zhí)、自私和喪失進(jìn)取心。
[診斷]
診斷依據(jù)：
�。ㄒ�)首先要確定有無(wú)腦外傷。了解外傷前后詳細(xì)經(jīng)過(guò)，包括受傷時(shí)間、原因、性質(zhì)、程度，有無(wú)意識(shí)障礙，意識(shí)障礙持續(xù)時(shí)間及伴發(fā)癥狀。遇有工傷事故、交通事故、或日常生活糾紛中所發(fā)生的腦外傷，因常牽涉到人事關(guān)系及賠償問(wèn)題更宜慎重對(duì)待，除病人自述外，應(yīng)有旁證，包括當(dāng)時(shí)醫(yī)生疹治的詳細(xì)記錄，或邀外科或神經(jīng)外科醫(yī)生會(huì)診，除非確有腦外傷的診斷依據(jù)，勿輕易下腦外傷后遺癥診斷。
�。ǘ�)詳作神經(jīng)系統(tǒng)檢查：有無(wú)局限性體征。
�。ㄈ�)輔助檢查：頭顱平片（正側(cè)位、顱底位)腦超聲診斷、腦電圖、顱腦CT檢查及心理測(cè)驗(yàn)等。
�。ㄋ�)排除各種神經(jīng)癥：精神分裂癥、情感性障礙、病態(tài)人格、慢性硬膜下血腫及其它腦器質(zhì)性疾病所致的精神障礙。
[病程與預(yù)后]
病程和預(yù)后均與外傷的性質(zhì)、類型、部位、意識(shí)障礙及遺忘癥的時(shí)間、有無(wú)并發(fā)癥、治療條件，以及個(gè)體素質(zhì)、心理社會(huì)因素等密切相關(guān)。一般認(rèn)為較輕的急性精神障礙在積極治療下，可于1～2個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。后期精神障礙病程較遷延，如外傷性神經(jīng)癥和外傷后綜合征可持續(xù)多年，但經(jīng)過(guò)適宜治療仍有可能痊愈外傷性癡呆及人格改變預(yù)后較差。
[治療]
�。ㄒ�)急性期：以顱腦外傷的�？铺幚頌橹鳎�(dāng)生命體征穩(wěn)定后以臥床休息和對(duì)癥處理為主。對(duì)興奮躁動(dòng)并確診為非顱內(nèi)出血所致者，在密切觀察瞳孔與意識(shí)狀態(tài)情況下，予以小劑量抗精神病藥或抗焦慮藥。
�。ǘ�)后期精神障礙的治療：腦外傷后綜合癥與神經(jīng)癥參閱相應(yīng)神經(jīng)癥的治療，對(duì)恐懼與抑郁者可選用三環(huán)類抗抑郁藥治療，腦外傷后精神病可選用抗精神病藥治療。對(duì)癡呆和人格改變以管理、教育和訓(xùn)練為主或予以行為治療。神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥對(duì)智力障礙可獲一定效果。
[病例]
男，24歲，戰(zhàn)士。于作戰(zhàn)時(shí)頭部受彈傷，子彈自左顳部進(jìn)入，同時(shí)側(cè)眼外側(cè)部穿出，當(dāng)即意識(shí)喪失。四日后才逐漸清醒，情緒急躁易怒，甚至毆人等。
住院后，見(jiàn)人即握手，表現(xiàn)熱誠(chéng)親切，把握手用力過(guò)猛，令人疼痛不能忍受，引起患者狂笑。自稱既往曾駕駛過(guò)飛機(jī)，出國(guó)留學(xué)四年，精通兩國(guó)外語(yǔ)等均屬虛構(gòu)。談話中態(tài)度傲慢，盛氣凌人，時(shí)而狂歡，時(shí)而悲哀。近事記憶不良，如問(wèn)醫(yī)生姓名，立即遺忘，亦不知何時(shí)住院，由何處送來(lái)，定向力不良，無(wú)自知力。
診斷：腦外傷性精神障礙躁狂狀態(tài)伴柯薩科夫綜合征。
二、腦腫瘤所致精神障礙
腦腫瘤病程中可出現(xiàn)各種精神障礙，以情感淡漠、意識(shí)障礙、智力減退人格改變?yōu)槎嘁?jiàn)，發(fā)生率各家報(bào)導(dǎo)不一，國(guó)內(nèi)為33～50%，國(guó)外為70%，30歲以后較多見(jiàn)。
[病因和發(fā)病機(jī)理] 精神障礙表現(xiàn)與發(fā)生率同腦腫瘤部位，性質(zhì)，年齡等因素有關(guān)。
�。ㄒ�)腫瘤部位：精神癥狀以額葉、顳葉、胼胝體等部位腫瘤多見(jiàn)，出現(xiàn)時(shí)間早，程度也嚴(yán)重，次為頂葉、三腦室及腦干。雙側(cè)大腦及多發(fā)性腫瘤較單側(cè)腦及單個(gè)腫瘤多見(jiàn)，幕上腫瘤較幕下多見(jiàn)。
�。ǘ�)腫瘤性質(zhì)：以各型膠質(zhì)瘤、腦膜瘤與轉(zhuǎn)移癌多見(jiàn)，其中以多形性成膠質(zhì)細(xì)胞瘤及轉(zhuǎn)移瘤發(fā)展迅速，星形細(xì)胞瘤、腦膜瘤進(jìn)展較緩慢。惡性腫瘤所致精神障礙較良性者多見(jiàn)。
（三)年齡：腦腫瘤發(fā)生在20歲之前以意識(shí)障礙為主，30歲以后則以智力減退和人格改變多見(jiàn)，情感淡漠則見(jiàn)于各年齡組。
（四)其它：顱內(nèi)壓增高與出現(xiàn)精神癥狀的關(guān)系尚難肯定。有人認(rèn)為遺傳因素及個(gè)體反應(yīng)可增加精神癥狀的發(fā)生率。
[臨床表現(xiàn)]
�。ㄒ�)一般癥狀：腦腫瘤的精神癥狀并無(wú)任何特殊性，通常幾個(gè)方面均有不同程度的障礙或某一方面較突出，偶見(jiàn)重精神病征象。一般而言，發(fā)展較快的腦腫瘤易致認(rèn)知功能紊亂，迅速發(fā)展的腦瘤常產(chǎn)生急性腦器質(zhì)性綜合征，伴有明顯的意識(shí)障礙，發(fā)展緩慢的腦腫瘤較少發(fā)生精神障礙，后期可有癡呆綜合征或人格改變。
1．意識(shí)障礙：輕者可見(jiàn)注意范圍縮窄、集中困難、近記憶不良、反應(yīng)遲鈍、思維不連貫、定向障礙及嗜睡，隨著病情進(jìn)展出現(xiàn)意識(shí)障礙加重，直至昏迷。早期意識(shí)障礙具有波動(dòng)性，間有意識(shí)相對(duì)清醒期。
2．記憶障礙：早期為近記憶減退或近事遺忘，后可出現(xiàn)定向障礙或korsakov綜合征。
3．智力障礙：表現(xiàn)為全面癡呆，聯(lián)想緩慢，思維貧乏，定向障礙，記憶困難，計(jì)算、理解和判斷不良。
4．情感障礙：腦腫瘤初期由于個(gè)體對(duì)大腦功能障礙的適應(yīng)不良而情緒不穩(wěn)，易激惹。隨病情發(fā)展出現(xiàn)焦慮，抑郁或欣快。后期則以情感淡漠為主，缺乏主動(dòng)性，對(duì)周圍事物不關(guān)心，對(duì)親人冷漠。
5．人格改變：與以往性格判若兩人，表現(xiàn)為主動(dòng)性喪失，羞恥感消失，低級(jí)意向增加，行為幼稚及不道德行為。
6．其它：腦腫瘤的早期或任何階段可出現(xiàn)各種精神狀態(tài)，如類精神分裂癥，類躁狂抑郁癥、類偏執(zhí)性精神病的臨床相。可有幻視、幻聽(tīng)、幻觸及感知綜合障礙，妄想的內(nèi)容簡(jiǎn)單、膚淺，結(jié)構(gòu)松馳而不固定。
�。ǘ�)不同部位腦腫瘤的精神癥狀：臨床上僅有早期出現(xiàn)的精神癥狀具有定位意義，以后隨著病情發(fā)展，腫瘤使鄰近及遠(yuǎn)處腦組織發(fā)生水腫、推移、擠壓，腦室系統(tǒng)受壓變形，腦脊液動(dòng)力學(xué)改變、血循環(huán)受阻等，腦部損害范圍復(fù)雜化，以致往往反映不同腫瘤部位的特異性，故有人估計(jì)腦腫瘤的精神癥狀有定位意義的不到5%。
各部位腦腫瘤所致精神癥狀略述如下：
1．額葉：精神癥狀較其它部位多見(jiàn)（約70%)，往往在早期及神經(jīng)系統(tǒng)體征尚未顯現(xiàn)之前發(fā)生，主要有：（1)主動(dòng)性缺乏，（2)情緒障礙，（3)智力障礙，（4)人格改變，（5)括約肌機(jī)能失控，（6)其它：如言語(yǔ)吶吃、運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)、無(wú)動(dòng)性緘默、或抽搐發(fā)作等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。有的出現(xiàn)精神分裂癥樣或躁郁癥樣癥狀，多見(jiàn)于額葉腦膜瘤，易發(fā)生誤診。
2．顳葉：除出現(xiàn)酷似額葉腫瘤的持續(xù)性精神癥狀外，還可有作性癥狀，如痙攣發(fā)生（50%)、鉤回發(fā)作。后者常以幻嗅和幻味覺(jué)開(kāi)始，隨即出現(xiàn)意識(shí)障礙，呈夢(mèng)囈樣狀態(tài)，談話或活動(dòng)中止，雙目凝視，可有非真實(shí)感、舊事如新癥、似曾相識(shí)癥、感知綜合障礙、強(qiáng)迫思維、異�？植阑蛲蝗磺榫w變化，同時(shí)伴有伸舌、舐唇、咀嚼、摸衣等不自主動(dòng)作。有時(shí)可出感覺(jué)性失語(yǔ)。
3．頂葉：精神癥狀較少�？捎幸砸钟魹橹鞯那榫w改變，其它如主動(dòng)性減少、思維緩慢、理解困難。此外作為頂葉癥狀的有失用與失認(rèn)。損害在優(yōu)勢(shì)側(cè)時(shí)，可有Gerstmann綜合癥（即手指失認(rèn)、計(jì)算不能、書(shū)寫(xiě)不能和左右不分)非優(yōu)勢(shì)側(cè)的癥狀有半側(cè)身體失認(rèn)，疾病失認(rèn)。
4．枕葉：精神癥狀少見(jiàn)�？沙霈F(xiàn)幻視。
5．胼胝體：常于早期出現(xiàn)、嚴(yán)重且多樣的精神癥狀，表現(xiàn)智力減退、記憶障礙、人格改變等。
6．間腦：出現(xiàn)精神癥狀較少，以顯著的記憶障礙為主，也可有柯薩科夫綜合征、癡呆、人格改變、情緒障礙、嗜睡等。
7．垂體：除內(nèi)分泌機(jī)能障礙外，可有精神遲鈍，行為被動(dòng)、性欲減退、嗜睡等。
8．幕下（顱后凹)：以早期出現(xiàn)意識(shí)障礙為主，精神癥狀少見(jiàn)。
�。ㄈ�)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征：多有頭痛、嘔吐、眩暈、痙攣發(fā)作、視乳頭水腫等顱內(nèi)壓增高征象及限局性的定位體征。
[診斷及鑒別診斷]
腦腫瘤時(shí)精神癥狀多數(shù)發(fā)生在神經(jīng)癥狀出現(xiàn)之后，故在原發(fā)病已確診情況下，精神癥狀不論呈何種表現(xiàn)，診斷一般不難。但前額葉，顳葉及胼胝體腫瘤時(shí)，精神癥狀往往為首發(fā)表現(xiàn)，發(fā)致臨床診斷易誤診為非器質(zhì)精神疾病，故需注意。
�。ㄒ�)詳細(xì)收集病史：了解既往有無(wú)精神病史，若中年以后首次出現(xiàn)精神活動(dòng)異常，人格改變、小便失控，再有頭痛或者癲癇發(fā)作，要考慮腦瘤可能；
�。ǘ�)精神檢查著重注意有無(wú)意識(shí)障礙和智力障礙；
�。ㄈ�)仔細(xì)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)與軀體檢查：有無(wú)可疑的陽(yáng)性體征，各項(xiàng)輔助檢查（如頭顱平片、腦電圖、顱腦CT檢查，無(wú)疑有助于腦瘤診斷，但任何單項(xiàng)檢查均有一定的陰性率，故須結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)全面考慮，必要時(shí)行顱腦核磁共振檢查。成人腦部轉(zhuǎn)移癌以來(lái)自肺、肝、腎、胃者居多，進(jìn)行相應(yīng)的輔助檢查。
鑒別診斷中注意與神經(jīng)癥、精神分裂癥和躁郁癥相鑒別。還應(yīng)排除能引起相應(yīng)精神障礙的其它腦器質(zhì)性疾病。
