2015年黑龍江哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)招生學(xué)員報(bào)名表

姓 名

性 別

民 族

正面免冠近期

2寸彩色照片

出 生 年 月

年齡

語(yǔ)種

英語(yǔ)水平 zxtf.net.cn

四級(jí)（ )、   六級(jí)（ ) 

最后學(xué)歷畢業(yè)情況

畢業(yè)學(xué)校：

畢業(yè)時(shí)間：          年   月 

畢業(yè)專業(yè)：

最后學(xué)歷

碩士學(xué)位類別

1.專業(yè)學(xué)位    

2.科學(xué)學(xué)位

3.七年制

博士學(xué)位類別

1.專業(yè)學(xué)位    

2.科學(xué)學(xué)位

3.八年制

身份類型

1.單位人    

2.社會(huì)人

申報(bào)培訓(xùn)醫(yī)院

申報(bào)專業(yè)

派出工作單位

原所在科室

本人簡(jiǎn)歷（要求嚴(yán)格按照畢業(yè)證書和學(xué)位證書原件標(biāo)注的專業(yè)進(jìn)行填寫)：

大學(xué)本科畢業(yè)院校

畢業(yè)時(shí)間

所學(xué)專業(yè)

畢業(yè)證書專業(yè)

學(xué)位證書專業(yè)

碩士研究生畢業(yè)院校

畢業(yè)時(shí)間

所學(xué)專業(yè)

畢業(yè)證書專業(yè)

學(xué)位證書專業(yè)

博士研究生畢業(yè)院校

畢業(yè)時(shí)間

所學(xué)專業(yè)

畢業(yè)證書專業(yè)

學(xué)位證書專業(yè)

是否獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格

否（)、  是（)：執(zhí)業(yè)類別：       執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證號(hào)：

家庭

成員

姓   名

性別

年齡

與本人關(guān)系

在何單位做何工作

聯(lián)系方式

身份證號(hào)

郵    箱

聯(lián)系電話

手機(jī)：          家庭電話：        家庭地址：

委派單位意見

院長(zhǎng)簽字：

                                 單位公章

地市衛(wèi)計(jì)委意見

負(fù)責(zé)人簽字：

單位公章

培訓(xùn)基地意見

                                基地負(fù)責(zé)人意見：

單位公章