2015年度攀枝花市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)報(bào)名表
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姓 名 |
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性 別 |
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出生日期 |
年 月 日 |
一寸
彩色
近照 | ||||
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民 族 |
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籍 貫 |
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政治面貌 |
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學(xué) 歷 |
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學(xué) 制 |
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畢業(yè)院校 |
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在校學(xué)習(xí)成績(jī)平均分 |
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畢業(yè)專業(yè) |
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身 高 |
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報(bào)名專業(yè) |
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是否有
醫(yī)師執(zhí)照 |
□有，執(zhí)業(yè)范圍 □ 無(wú) | |||||||
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健康狀況 |
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婚姻狀況 |
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既往病史 |
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身份證號(hào) |
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家庭住址 |
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本人聯(lián)系
方式 |
聯(lián)系電話： 電子郵箱： | |||||||||
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家庭聯(lián)系
方式 |
聯(lián) 系 人： 聯(lián)系電話： | |||||||||
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有何特長(zhǎng) |
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學(xué)習(xí)
和
工作
經(jīng)歷
（請(qǐng)從
高中
開(kāi)始
填寫(xiě)) |
起 止 時(shí) 間 |
所 在 學(xué) 校 或 單 位 |
學(xué)歷/工作崗位 | |||||||
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何時(shí)何地因何原因
受過(guò)何種獎(jiǎng)勵(lì)或懲罰 |
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個(gè)人申明：本人保證所提交信息的真實(shí)性、合法性，承擔(dān)因填寫(xiě)不實(shí)而產(chǎn)生的一切后果。zxtf.net.cn
本人親筆簽名： 填表日期： | ||||||||||
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報(bào)名資料準(zhǔn)備：我部門有權(quán)拒收欠詳實(shí)的報(bào)名資料。請(qǐng)核對(duì)報(bào)名資料準(zhǔn)備情況（請(qǐng)?jiān)诜娇騼?nèi)打“√”)：
1.報(bào)名表 □ 2.身份證復(fù)印件 □ 3.學(xué)歷學(xué)位證書(shū)復(fù)印件 □ 4.《醫(yī)師資格證書(shū)》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》復(fù)印件 □ 5.發(fā)表文章 □有（ 篇)/□無(wú) 6.單位同意送培證明（僅限單位委培生) □ | ||||||||||
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