ARDS診療流程
ARDS診療流程
1. 病人符合ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)嗎？
# 急性起病的呼吸衰竭；
# 胸片上雙側(cè)彌漫性肺水腫樣改變；
# 無左房壓力升高的臨床或血流動(dòng)力學(xué)證據(jù)（PCWP<18mmHg)；
# PaO2/FiO2<200。
2. 在本流程中，病人的呼吸衰竭必須為急性起病并需機(jī)械通氣。
3. ARDS或急性肺損傷（PaO2/FiO2<300)的病人都可參考本流程。
4. 根據(jù)本流程所設(shè)定的呼吸機(jī)參數(shù)往往會(huì)讓病人很不舒服。因此需給予強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑，為避免人機(jī)對(duì)抗可能還需使用肌松藥。
5. 呼吸機(jī)參數(shù)的初始設(shè)定
# 計(jì)算理想體重（IBW)：女性IBW＝45.5+0.9（身高（cm)－150)；男性IBW＝50+0.9（身高（cm)－150)。
# 將模式設(shè)為A/C，初始潮氣量為8ml/kg（IBW)，1-2小時(shí)后減為7ml/kg（IBW)，再過1-2小時(shí)后減為6ml/kg（IBW)。
6. 平臺(tái)壓（Pplat)的目標(biāo)值為≤30mmHg，應(yīng)調(diào)節(jié)潮氣量以達(dá)到這一目標(biāo)。
# 每4h檢查Pplat 1次，當(dāng)潮氣量或PEEP有變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)檢查。
# 若Pplat>30mmHg，調(diào)低潮氣量至5ml/kg（IBW)，必要時(shí)甚至減至4ml/kg（IBW)。
# 若Pplat<25mmHg且潮氣量<6ml/kg（IBW)，可逐漸增加潮氣量直至Pplat>25mmHg或潮氣量＝6ml/kg（IBW)。
# 若病人呼吸窘迫嚴(yán)重，在Pplat≤30mmHg的前提下可將潮氣量調(diào)至7-8ml/kg（IBW)。
7. 氧合目標(biāo)：PaO2 55-80mmHg或氧飽和度88%-95%。為避免長時(shí)間吸入高濃度氧導(dǎo)致肺損傷，基本上都需要高水平的PEEP。
8. pH目標(biāo)為7.30-7.45
# 若pH為7.15-7.30，增加呼吸頻率使得pH>7.30或PaCO2<25（呼吸頻率最高為35)，若呼吸頻率達(dá)到35時(shí)，pH仍<7.30，考慮給NaHCO3；
# 若pH<7.15將呼吸頻率設(shè)為35，若呼吸頻率達(dá)到35時(shí)，pH仍<7.15，考慮給NaHCO3同時(shí)以1ml/kg（IBW)；的速度調(diào)高潮氣量直至pH>7.15醫(yī)學(xué)全.在.線.提供. zxtf.net.cn。此時(shí)允許Pplat超過目標(biāo)值；
# 若pH>7.45，調(diào)低頻率直至病人呼吸頻率<呼吸機(jī)設(shè)定頻率。設(shè)定頻率最低為6。
9. 吸呼比目標(biāo)值為1:1-1:3：調(diào)節(jié)吸氣流速和吸氣波型以實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。
10. 如果病人氧合仍然很差怎么辦。
# 考慮使用肌松藥，可降低呼吸肌氧耗，并根本上除外人機(jī)對(duì)抗的可能性；
# 間斷地調(diào)高PEEP以張開更多塌陷的肺泡（稱之為“肺復(fù)張”，部分肺泡需要很高的壓力才能保持開放)，有時(shí)肺復(fù)張的效果需要幾個(gè)小時(shí)才能表現(xiàn)出來；
# 俯臥位通氣；
# 如果上述措施都失敗了，試試其他的模式（例如PCV)。
11. 若病人符合以下標(biāo)準(zhǔn)，可開始制定脫機(jī)計(jì)劃
# FiO2<0.4且PEEP≤8（只要這些數(shù)值低于前一天水平)；
# 有自主呼吸（調(diào)低呼吸頻率看一看)；
# 沒有升壓藥物的情況下收縮壓≥90mmHg。
