2020年河南省衛(wèi)生系列高級職稱申報推薦誠信承諾書

姓名

性別

身份證號

申報級別

申報職稱

申報專業(yè)

工作單位

評審類型（在對應□打√)

正常 □ 破格 □ 轉評 □

申報類型（在對應□打√)

全省高級評審 □ 基層高級評審 □

業(yè)務考試情況（在對應□打√)

合格□ 考試年度：2018□ 2019□ 2020□
免試□ 免試原因：援疆□ 援外□ 疫情防控一線人員□

是否人事代理人員： 是 □ 否 □
如是，請?zhí)顚懭耸聶n案存放機構及存檔編號：

是否學校編制人員：是□ 否□

學歷、學位情況（參評使用的學歷和學位)

學歷層次

畢業(yè)院校

畢業(yè)證
書編號

畢業(yè)專業(yè)

起止年月

學習
形式

學位層次

授予院校

學位證
書編號

學位專業(yè)

起止年月

學習
形式

學習經歷

學歷

畢業(yè)學校及專業(yè)

起止
時間

學習形式

學歷

畢業(yè)學校及專業(yè)

起止
時間

學習形式

學歷

畢業(yè)學校及專業(yè)

起止
時間

學習形式

學歷

畢業(yè)學校及專業(yè)

起止
時間

學習形式

學歷

畢業(yè)學校及專業(yè)

起止
時間

學習形式

職稱證書及聘任情況

現(xiàn)有職稱名稱

專業(yè)

證書編號

取得時間

聘任時間

取得方式（在對應□打√)

初聘 □ 考試 □ 評審 □

評委會名稱（評審獲得者需填寫)

現(xiàn)有衛(wèi)生副高級職稱類型（在對應□打√)：

全省適用 □ 基層適用 □ 鄉(xiāng)鎮(zhèn)適用 □

取得該職稱時所在單位

其他職稱及證書編號

專業(yè)

取得時間

聘任時間

醫(yī)師資格、護士執(zhí)業(yè)資格及執(zhí)業(yè)證書情況

資格證書編號

資格證取得時間

醫(yī)師資格類別

執(zhí)業(yè)證書編號

主要執(zhí)業(yè)機構

醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍

近5年執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士注冊變更情況（變更時間、變更內容)：

所在醫(yī)療機構情況

級別（在對應□打√)

三級□ 二級□ 一級□ 其他□

醫(yī)療機構許可證頒發(fā)機關（非公單位填寫)

工作經歷

進修情況

進修起止時間

進修單位

進修專業(yè)

支農情況

支農起止時間

支農單位

繼續(xù)教育情況

2015

2016

2017

2018

2019

近5年年度考核情況

2015

2016

2017

2018

2019

其他需要說明的情況：

承諾：以上內容真實有效，申報推薦工作符合程序和要求。如有不實或隱瞞，愿承擔責任并接受處罰。

工作單位（蓋章) 單位負責人簽字： 承諾人簽字：

年 月 日