2012年度廣西壯族自治區(qū)醫(yī)學系列專業(yè)技術(shù)資格普通內(nèi)科學考試復(fù)習試題(四)
第二章 類風濕關(guān)節(jié)炎
【診斷和鑒別診斷】
目前RA的診斷仍沿用ACR1987年修訂的分類標準：①關(guān)節(jié)內(nèi)或周圍晨僵持續(xù)至少1小時；②至少同時有3個關(guān)節(jié)區(qū)軟組織腫或積液；③腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)區(qū)中，至少1個關(guān)節(jié)區(qū)腫脹；④對稱性關(guān)節(jié)炎；⑤有類風濕結(jié)節(jié)；⑥血清RF陽性（所用方法正常人群中不超過5％陽性)；醫(yī)學,全 在線.提 供zxtf.net.cn⑦X線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄)。符合以上7項中4項者可診斷為RA（第一至第四項病程至少持續(xù)6周)。
上述分類標準不僅適用于大規(guī)模的流行病學調(diào)查、藥物驗證等病例的選擇，在臨床醫(yī)療工作中也以此作為診斷標準，但容易遺漏一些早期或不典型的患者，主要有以下原因：一是早期RA多數(shù)只有關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)，缺乏影像學的支持。二是RF并非RA的特異性抗體，而且有20％～30％RA患者RF陰性。再者不少其他疾病早期也表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎。醫(yī).學,全 在線提供zxtf.net.cn
RA是一種異質(zhì)性疾病，其起病可緩可急，可為單關(guān)節(jié)性也可為多關(guān)節(jié)性，可為只有關(guān)節(jié)炎癥狀，也可同時有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，甚或以非關(guān)節(jié)癥狀如滑囊炎出現(xiàn)。醫(yī)學全在線,搜集整,理zxtf.net.cn其病程可能表現(xiàn)為自限性，即一次發(fā)作后自行緩解，不再發(fā)作；大部分呈間歇性發(fā)作或輕重起伏持續(xù)發(fā)展；少數(shù)為進展性的“惡性型”。在早期診斷的問題上要特別謹慎，既要避免過度診斷、過度用藥，也不能耽誤治療。
RA需與以下疾病進行鑒別：
（一)骨關(guān)節(jié)炎
為退行性骨關(guān)節(jié)病，本病多見于50歲以上者。主要累及膝、脊柱等負重關(guān)節(jié)。活動時關(guān)節(jié)痛加重，可有關(guān)節(jié)腫、積液。手指骨關(guān)節(jié)炎常被誤診為RA，尤其在遠端指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)赫伯登（Heberden)結(jié)節(jié)和近端指關(guān)節(jié)出現(xiàn)布夏爾（Bouchard)結(jié)節(jié)時易被視為滑膜炎。醫(yī),學全,在線.搜集.整理zxtf.net.cnOA通常無游走性疼痛，大多數(shù)患者血沉正常，RF陰性或低滴度陽性。X線示關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨疣形成。
（二)強直性脊柱炎
主要侵犯脊柱，當周圍關(guān)節(jié)受累，特別是以膝、踝、髖關(guān)節(jié)為首發(fā)癥狀者，需與RA相鑒別。AS多見于青壯年男性，外周關(guān)節(jié)受累以非對稱性的下肢大關(guān)節(jié)炎為主，極少累及手關(guān)節(jié)，骶髂關(guān)節(jié)炎具典型的X線改變。可有家族史，90％以上患者HLA-B27陽性。血清RF陰性。
（三)銀屑病關(guān)節(jié)炎醫(yī).學,全 在線提供zxtf.net.cn
本病多發(fā)生于皮膚銀屑病后若干年，其中30％～50％的患者表現(xiàn)為對稱性多關(guān)節(jié)炎，與RA極為相似。其不同點為本病累及遠端指關(guān)節(jié)處更明顯，且表現(xiàn)為該關(guān)節(jié)的附著端炎和手指炎。同時可有骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎，血清RF、多陰性。
（四)系統(tǒng)性紅斑狼瘡
部分患者手指關(guān)節(jié)腫痛為首發(fā)癥狀，且部分患者RF陽性，而被誤診為RA。然而本病的關(guān)節(jié)病變較RA為輕，一般為非侵蝕性，且關(guān)節(jié)外的系統(tǒng)性癥狀如蝶形紅斑、脫發(fā)、蛋白尿等較突出。血清ANA、抗雙鏈DNA（dsDNA)抗體等多種自身抗體陽性。
（五)其他病因的關(guān)節(jié)炎
風濕熱的關(guān)節(jié)炎，腸道感染后或結(jié)核感染后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，均各有其原發(fā)病特點。
