2012年度湖南省醫(yī)學(xué)系列專業(yè)技術(shù)資格普通內(nèi)科學(xué)考試復(fù)習(xí)試題(一)
第二章 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheurnatoid arthritis，RA)是以對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性、系統(tǒng)性、自身免疫性疾病。異質(zhì)性指患者遺傳背景不同，病因可能也非單一，因而發(fā)病機(jī)制不盡相同。臨床可有不同亞型（subsets)，表現(xiàn)為病程、輕重、預(yù)后、結(jié)局都會有差異。但本病是慢性、進(jìn)行性、侵蝕性疾病，如未適當(dāng)治療，病情逐漸加重發(fā)展。醫(yī),學(xué).全,在.線zxtf.net.cn因此早期診斷、早期治療至關(guān)重要。本病呈全球性分布，是造成人類喪失勞動力和致殘的主要原因之一。我國RA的患病率略低于0.5％～1％的世界平均水平，為0.32％～0.36％左右。
【病因和發(fā)病機(jī)制】
RA的病因研究迄今尚無定論，MHC-Ⅱ抗原以及各種炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子、趨化因子在RA發(fā)病過程中的作用都被深入研究過，但其發(fā)病機(jī)制仍不清楚。
（一)環(huán)境因素
未證實有導(dǎo)致本病的直接感染因子，但目前認(rèn)為一些感染因素（可能有細(xì)菌、支原體和病毒等)可能通過某些途徑影響RA的發(fā)病和病情進(jìn)展，其機(jī)制為：①活化T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞并釋放細(xì)胞因子；②活化B細(xì)胞產(chǎn)生RA抗體，滑膜中的B細(xì)胞可能分泌致炎因子如TNF-α，B細(xì)胞可以作為抗原呈遞細(xì)胞，提供CD4＋細(xì)胞克隆增殖和效應(yīng)所需要的共刺激信號；醫(yī),學(xué),全,在,線,提,供zxtf.net.cn③感染因子的某些成分和人體自身抗原通過分子模擬而導(dǎo)致自身免疫性的產(chǎn)生。
（二)遺傳易感性
流行病學(xué)調(diào)查顯示，RA的發(fā)病與遺傳因素密切相關(guān)。家系調(diào)查發(fā)現(xiàn)RA先證者的一級親屬發(fā)生RA的概率為11％。對孿生子的調(diào)查結(jié)果顯示，單卵雙生子同時患RA的概率為12％～30％，而雙卵孿生子同患RA的概率只有4％。許多地區(qū)和國家進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)HLA-DR4單倍型與RA的發(fā)病相關(guān)。
（三)免疫紊亂
免疫紊亂被認(rèn)為是RA主要的發(fā)病機(jī)制，是以活化的CD4＋T細(xì)胞和MHC-Ⅱ型陽性的抗原遞呈細(xì)胞（antigen presenting cell，APC)浸潤滑膜關(guān)節(jié)為特點的�；りP(guān)節(jié)組織的某些特殊成分或體內(nèi)產(chǎn)生的內(nèi)源性物質(zhì)也可能作為自身抗原被APC呈遞活化CD4＋T細(xì)胞，啟動特異性免疫應(yīng)答，導(dǎo)致相應(yīng)的關(guān)節(jié)炎癥狀。在病程中T細(xì)胞庫的不同T細(xì)胞克隆因受到體內(nèi)外不同抗原的刺激而活化增殖，滑膜的巨噬細(xì)胞也因抗原而活化，使細(xì)胞因子如TNF-α、IL-l、IL-6、IL-8等增多，促使滑膜處于慢性炎癥狀態(tài)。TNF-α進(jìn)一步破壞關(guān)節(jié)軟骨和骨，結(jié)果造成關(guān)節(jié)畸形。醫(yī)學(xué).全在.,線提,供zxtf.net.cnIL-1是引起RA全身性癥狀如低熱、乏力、急性期蛋白合成增多的主要細(xì)胞因子，是造成C反應(yīng)蛋白和血沉升高的主要因素。
另外，B細(xì)胞激活分化為漿細(xì)胞，分泌大量免疫球蛋白。免疫球蛋白和RF形成的免疫復(fù)合物，經(jīng)補(bǔ)體激活后可以誘發(fā)炎癥。RA患者中過量的Fas分子或Fas分子和Fas配體比值的失調(diào)都會影響滑膜組織細(xì)胞的正常凋亡，使RA滑膜炎免疫反應(yīng)得以持續(xù)。
可見，RA是遺傳易感因素、環(huán)境因素及免疫系統(tǒng)失調(diào)等各種因素綜合作用的結(jié)果。
【病理】
RA的基本病理改變是滑膜炎，急性期滑膜表現(xiàn)為滲出性和細(xì)胞浸潤性�；は聦有⊙軘U(kuò)張，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、細(xì)胞間隙增大，間質(zhì)有水腫和中性粒細(xì)胞浸潤。病變進(jìn)入慢性期，滑膜變得肥厚，形成許多絨毛樣突起，突向關(guān)節(jié)腔內(nèi)或侵入到軟骨和軟骨下的骨質(zhì)。這種絨毛在顯微鏡下呈現(xiàn)為滑膜細(xì)胞層由原來的1～3層增生到5～10層或更多，其中大部分為具有巨噬細(xì)胞樣功能的A型細(xì)胞及纖維母細(xì)胞樣的B型細(xì)胞。滑膜下層有大量淋巴細(xì)胞，呈彌漫狀分布或聚集成結(jié)節(jié)狀，如同淋巴濾泡。其中大部分為CD4＋T細(xì)胞，其次為B細(xì)胞和漿細(xì)胞。另外尚出現(xiàn)新生血管和大量被激活的纖維母樣細(xì)胞以及隨后形成的纖維組織。
絨毛又名血管翳，有很強(qiáng)的破壞性，是造成關(guān)節(jié)破壞、畸形、功能障礙的病理基礎(chǔ)。
血管炎可發(fā)生在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)外的任何組織。它累及中、小動脈和（或)靜脈，管壁有淋巴細(xì)胞浸潤、纖維素沉著，內(nèi)膜有增生，導(dǎo)致血管腔的狹窄或堵塞。醫(yī),學(xué).全,在.線zxtf.net.cn類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是血管炎的一種表現(xiàn)，常見于關(guān)節(jié)伸側(cè)受壓部位的皮下組織，也可發(fā)生于任何內(nèi)臟器官。結(jié)節(jié)中心為纖維素樣壞死組織，周圍有上皮樣細(xì)胞浸潤，排列成環(huán)狀，外被以肉芽組織。肉芽組織間有大量的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞。
