2012年度浙江省醫(yī)學(xué)高級(jí)職稱婦產(chǎn)科專(zhuān)業(yè)考試模擬題(二)
患者，35歲，G2P0,初孕妊娠34周，產(chǎn)前檢查BP24/15KPA(180/112mmHg)拒絕住院治療，3小時(shí)前突然腹痛伴陰道流血，急診入院。入院時(shí)查體Bp10／4kPa（75/30mmHg)，Pl20次/分。頭面部大致正常，口唇蒼白，頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，心肺（-)，雙下肢浮腫（+)。產(chǎn)科檢查：腹圍105㎝，宮高33㎝，宮底劍突下2指，板狀腹，胎位不清，胎心音消失，宮頸管未消失。陰道有中量活動(dòng)出血�；�(yàn)：Hb 8.3g%，紅細(xì)胞壓積 醫(yī).學(xué)全在線提供zxtf.net.cn0.41L/L, 尿蛋白（+++)。
◆最可能的診斷
◆診斷依據(jù)
◆最有效的治療是什么
答案：
◆最可能的診斷 1、G2P0,宮內(nèi)孕34周，2、重度子癇前期 3、胎盤(pán)早剝III度 4、失血性休克
◆診斷依據(jù)：重度子癇前期的診斷依據(jù)為：患者妊娠34周，血壓升高到180/112 mmHg，尿蛋白（+++)。胎盤(pán)早剝的診斷依據(jù)為：患者有重度子癇前期的病史，血壓升高達(dá)180/112mmHg，突然出現(xiàn)腹痛伴有陰道流血，患者出現(xiàn)強(qiáng)直性的子宮收縮、胎位不清、胎心消失。并且在腹痛出現(xiàn)后血壓下降、心律增快、口唇蒼白等失血的臨床表現(xiàn)。失血性休克：患者血壓降到75/30mmHg、心率l20次/分、陰道有中量活動(dòng)出血。
◆最有效的治療 此時(shí)應(yīng)該采用最迅速的終止妊娠的方式結(jié)束分娩，因?yàn)榇嘶颊邔m頸管尚未消失，陰道分娩不能在短期內(nèi)結(jié)束。所以，剖宮產(chǎn)是最恰當(dāng)?shù)姆置浞绞�，可以到達(dá)迅速止血的目的。在準(zhǔn)備手術(shù)的同時(shí)積極輸血輸液糾正休克，并且準(zhǔn)備宮縮劑在分娩后加強(qiáng)宮縮減少出血。手術(shù)后要檢測(cè)血壓的改變醫(yī),學(xué),全,在,線,提,供zxtf.net.cn，必要時(shí)可以繼續(xù)給予解痙、降壓的治療。
臨床思維 妊娠期高血壓疾病
全身小血管痙攣為本病的基本病理變化。由于小血管痙攣，造成管腔狹窄，全身各臟器灌流減少、周?chē)枇υ龃螅軆?nèi)皮細(xì)胞損傷，通透性增加，體液和蛋白質(zhì)滲漏，表現(xiàn)為血壓升高、蛋白尿、水腫和血液濃縮等。全身各器官組織因缺血和缺氧而受到損害，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致抽搐、昏迷、腦水腫、腦出血，心腎功能衰竭，肺水腫，肝細(xì)胞壞死及被膜下出血，胎盤(pán)絨毛退行性變、出血和梗死，胎盤(pán)早剝以及凝血功能障礙而導(dǎo)致DIC等。根據(jù)病史和典型的臨床表現(xiàn)，診斷并不困難。但對(duì)病情估計(jì)及對(duì)某些具有相似臨床表現(xiàn)的疾病鑒別卻較困難。因此，必須從病史、好發(fā)因素、體檢及輔助檢查等多方面全面分析，方能作出正確診斷。診斷包括病情輕重、分類(lèi)以及有無(wú)并發(fā)癥等，以便制定正確的處理方針。
妊娠期高血壓疾病的治療目的和原則是爭(zhēng)取母體可以完全恢復(fù)健康，胎兒生后可存活，以對(duì)母兒影響最小的方式終止妊娠。子癇前期的治療原則為：休息、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、zxtf.net.cn合理擴(kuò)容和必要時(shí)利尿、密切監(jiān)測(cè)母胎狀態(tài)、適時(shí)終止妊娠。
妊娠高血壓疾病的患者經(jīng)治療后，適時(shí)終止妊娠是極為重要的措施之一。
終止妊娠的指征: ⑴子癇前期患者經(jīng)積極治療24-48小時(shí)仍無(wú)明顯好轉(zhuǎn)者；⑵子癇前期患者孕周已超過(guò)34周；⑶子癇前期患者孕齡不足34周，胎盤(pán)功能減退，胎兒已成熟者；⑷子癇前期患者，孕齡不足34周，胎盤(pán)功能減退，胎兒尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠；⑸子癇控制后2小時(shí)可考慮終止妊娠。
終止妊娠的方式（1)引產(chǎn): 適用于宮頸條件較成熟者。分娩時(shí)，第一產(chǎn)程嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，保持產(chǎn)婦安靜;適當(dāng)縮短第二產(chǎn)程，可以用陰道助產(chǎn)術(shù)縮短產(chǎn)程;第三產(chǎn)程注意防止產(chǎn)后出血。醫(yī)學(xué),全 在線.提 供zxtf.net.cn（2)剖宮產(chǎn):適用于有產(chǎn)科指征者:宮頸條件不成熟，不能在短期經(jīng)陰道分娩者;引產(chǎn)失敗者;胎盤(pán)功能明顯減退，或己有胎兒窘迫征象者。
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