2012年度廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生高級主任醫(yī)師職稱神經外科學考試試題(三)
23．5顱骨成形
指征：
1．顱骨外表面對稱性重建
2．顱骨缺陷引起了癥狀�！皌rephined綜合征”：頭痛，有時搏動性疼痛（通常局限于顱骨缺陷的部位)、失憶癥、不能集中精力、失眠癥…有些類似于腦震蕩后遺綜合征（見P672)
3．防止外傷（鈍器傷或穿通傷)
時機
對某些特定病例，沒有一致看法。為避免感染的風險，作者們建議開放傷（如污染傷)或涉及鼻竇的損傷術后至少半年以上再行“異體”顱骨成形術。其他人在處理顱骨骨折時同時行顱骨成形術。在“無污染”病例（如顱骨血管病術后修補骨缺損)，應立即實施顱骨成形術。
材料
可供選擇的材料包括：異丁烯酸甲酯和鉭網。也可應用劈開變薄的顱蓋骨。任何異體材料均需打孔（異丁烯酸甲酯可以鉆多個孔)，以防止積液（材料下或材料與顱骨間)。醫(yī) 學全在線zxtf.net.cn
23．6經口入路達顱頸聯合前部
主要用于硬膜外病變（也有人報道41用于硬膜下病變。但這種應用受限，因為嚴閉縫合硬膜極為困難，增加了腦膜炎的風險)。精良的技術設備（如可彎曲的經口氣管插管、McGarver或Crockard牽開器、手術顯微鏡和橡皮導管經口鼻與懸雍垂縫合以幫助牽拉暴露)可以幫助暴露口至頸延交界部下至C4椎體的范圍，而無需氣管造瘺及舌體切開42。
經口齒狀突切除術：75%經受經口齒狀突切除術的患者需要二期融合43，因為齒狀突切除術造成了韌帶的不穩(wěn)定44，45。
23．7經皮達中樞神經系統
23．7．1經皮腦室穿刺
指征
在兒童患者，經皮腦室穿刺可以用于抽出腦室內的血性腦脊液或對疑有腦室炎者抽取CSF 標本，也可以用于因腦積水引起腦疝的兒童或成人患者，作為緊急情況下的姑息治療。
兒童
剃頭，術前5分鐘應用Betadine®。
多選右側，從前囟（AF)一旁的冠狀縫進入，用20-22Ga腰穿針，如做了CT，可有利于判斷穿刺角度（通常位于同側和對側眼內眥與外耳道連線的交點的范圍內)
成人46
僅用于急診，利用成人較薄的眶頂。
術前結膜和皮膚應用殺菌劑，抬高眼瞼下壓眼球，用16-18Ga腰穿針，用力（可能需要扣擊)穿刺眶頂前1/3（眶緣后1-2cm)。指向中線處的冠狀縫，額角約需進針3-4cm深。
23．7．2硬膜下穿刺
指征
用于兒童，為了診斷，但這已被CT，超聲…取代。目前，這種方法可用于急診減壓、硬膜下積聚物的引流和獲得液體以進行診斷性實驗，如培養(yǎng)（可能需要多次穿刺，但約5-6次后應考慮手術)。
技術
剃頭，術前5分鐘應用povidone碘（Betadine®)，用短的20-21Ga腦穿針，穿刺前囟（AF)的外側邊緣或冠狀縫，至少遠離中線2 cm 以上，若采集雙側腦脊液應進行雙側穿刺。
23．7．3腰穿
禁忌癥
1．已知或可疑顱內腫瘤-----有小腦扁桃體疝的危險（見下)
2．梗阻性腦積水-----有小腦扁桃體疝的危險（見下)
3．穿刺區(qū)域有感染：如可能選擇另一個穿刺點
4．凝血異常
A．血小板計數應>50，000/mm3(見 P26)
B．不應抗凝治療，因為有硬膜外血腫的可能（見P341)或硬膜下出血47造成間斷脊髓壓迫
5．可疑動脈瘤性SAH者慎用：過度降低CSF壓力可增加透壁壓（透過動脈瘤壁的壓力)，促使動脈瘤再破裂。
6．椎管完全梗阻病人慎用：腰穿后14%病情惡化48
僅僅顱內壓增高和/或視神經乳頭水腫不是禁忌癥（腰穿為一診斷性操作，且可用于特發(fā)性顱內壓增高的治療，見下)
技術
背景和解剖
