2012年度廣東省衛(wèi)生高級(jí)主任醫(yī)師職稱神經(jīng)外科學(xué)考試試題(一)
手術(shù)與程序
這部分內(nèi)容提供手術(shù)室中有用的信息，涉及一些專題。有些條目?jī)H適于某一專題，被放置在該專題中討論。手術(shù)技巧不包括在本文中，請(qǐng)參考手術(shù)的有關(guān)資料。
記�。涸趫�(zhí)行任何侵襲性步驟之前，了解病人的凝血狀況（病史及PT、PTT出血時(shí)間、血小板、纖維蛋白原等指示)
23、1手術(shù)中染色
這部分包括可被使用在手術(shù)室的可見染料。對(duì)于放射性染料，請(qǐng)見神經(jīng)放射學(xué)553頁(yè)的增強(qiáng)劑。關(guān)于鞘內(nèi)使用的下列造影劑，文獻(xiàn)中很少提及。
靛卡紅：是一個(gè)蘭色染料，已經(jīng)被使用鞘內(nèi)注射尋找腦脊液漏處。很少有文章報(bào)告，也沒有副作用的記錄。1933年有人報(bào)道了鞘內(nèi)注射5ml 0.6%靛卡紅液，在15分鐘內(nèi)，變成藍(lán)綠色的腦脊液經(jīng)瘺管流進(jìn)鼻腔，持續(xù)5小時(shí)，沒有毒性指征，并隨尿排泄（不在粘膜中)。這顯示靛卡紅鞘內(nèi)注射是相對(duì)安全的。醫(yī)學(xué)全在線.搜集整理zxtf.net.cn但制造商們不推薦這個(gè)產(chǎn)品。
亞甲藍(lán)：雖然用于神經(jīng)組織染色幾年了，但亞甲藍(lán)可能有細(xì)胞毒性，且和神經(jīng)組織粘連很緊，因而通常不用于神經(jīng)外科手術(shù)或診斷性檢驗(yàn)。用1%亞甲藍(lán)液鞘內(nèi)注射有14個(gè)病人發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)破壞（有些是永久性的)，癥狀有：下肢輕癱，四肢癱，多個(gè)顱神經(jīng)受累（包括嗅覺喪失和視神經(jīng)萎縮)癡呆和腦積水。
熒光素：雖然鞘內(nèi)注射（為尋找腦脊液漏)已經(jīng)被耳鼻喉醫(yī)生使用，結(jié)果明顯，但有發(fā)生癲癇的危險(xiǎn)。2.5%熒光素被腦脊液（或鹽溶液)稀釋成10：1，約6ml被注入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔（或0.5ml 5%熒光素用5~10ml腦脊液混合)
熒光素已經(jīng)用于靜注（成人劑量：1amp靜注)幫助顯示血腦屏障破壞處，最終經(jīng)尿、粘液排除�？墒菇M織變成橙黃色，它也被用做動(dòng)靜脈畸型切除術(shù)中的“可見的血管造形”。
23、2手術(shù)室裝備
手術(shù)顯微鏡：
對(duì)于脊髓手術(shù)，助手鏡的理想位置通常是直對(duì)術(shù)者。而顱內(nèi)手術(shù)時(shí)，助手鏡是被放置在術(shù)者右側(cè)，除了下列情況：
1、經(jīng)蝶手術(shù)
2、從病人左側(cè)行頸前部解剖
3、或在側(cè)斜（枕下)位時(shí)行右側(cè)后顱凹操作時(shí)
頭部固定：
所有的腦血管病變手術(shù)、大多數(shù)后頸部手術(shù)和許多腫瘤手術(shù)，應(yīng)使頭部穩(wěn)定固定。
23、3手術(shù)止血
方法有：1、熱凝固術(shù)：
A、電凝：?jiǎn)螛O、雙極
B、熱裝置——可任意使用AccuTemp®眼科熱灼裝置（特別對(duì)硬腦膜燒灼很有用，在ICU行腦室引流術(shù)時(shí)使用)
C、激光：特別釹：釔－鋁－石榴石（Nd:YAG)激光
2、機(jī)械的
A、骨蠟，由Sir Victor Horsely首先介紹使用，可抑制骨形成
B、結(jié)扎：通常在神經(jīng)外科很少使用
C、銀夾
3、化學(xué)止血
文獻(xiàn)對(duì)于化學(xué)止血的報(bào)道很多，一些要點(diǎn)：
1、明膠海棉（Gelfoam®)：不是本身凝固起作用，吸收比本身重45倍的血，引起它膨脹，止血，可被吸收。
2、氧化纖維素(Oxycel®)和再生氧纖維素(Surgicel®)：可吸收性材料,與血起反應(yīng)形成紅褐色“假性血凝塊”，超過20種不同有機(jī)體，可以妨礙骨生長(zhǎng)。Oxycel®比Surgicel®更影響上皮形成。
3、微纖維膠原：促進(jìn)血小板粘著和聚合在嚴(yán)重的血小板減少癥（＜10，000／ml＝時(shí)失去影響，可用于骨出血，去除過量材料以少感染危險(xiǎn)。
4、凝血酶（Thrombostat®)：不依靠任何生理中介。注意：當(dāng)放置在軟腦膜已被破壞的腦組織時(shí)，凝血酶可引起嚴(yán)重的水腫。
23、4開顱術(shù)
開顱術(shù)前術(shù)后管理
風(fēng)險(xiǎn)：以下的風(fēng)險(xiǎn)不能涵蓋所有的開顱術(shù)，僅指和種腦瘤、動(dòng)脈瘤等手術(shù)。
一般信息：
1、術(shù)后出血：
A、術(shù)后出血占所有風(fēng)險(xiǎn)的0.8—1.1%，43—60%出血來自腦實(shí)質(zhì)，28—33%硬膜外、5—7%硬膜下的5%蝶鞍內(nèi)、8%為混合的，11%局限在傷口表面，出血的總體死亡率是32%。
B、血腫：發(fā)生在手術(shù)的位置或遠(yuǎn)隔部位。例如翼點(diǎn)或顳側(cè)開顱后小腦內(nèi)出血。
2、腦瘤的開顱術(shù)
A、麻醉意外：0.2%
B、第1個(gè)24小時(shí)內(nèi)神經(jīng)癥狀加重者約為10％
