2012年度天津市衛(wèi)生高級專業(yè)技術(shù)資格內(nèi)科學(xué)理論考試模擬習(xí)題(三)
第十五章 急性呼吸窘迫綜合征與多器官功能障礙綜合征
多種原因可以導(dǎo)致肺等多種器官的損傷，嚴(yán)重時可以引起急性肺損傷（acute lung injury,ALI)/急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS)和（或)多器官功能障礙綜合征，（multiple organ dysfunction syndrome,MODS).ALI/RDS往往是MODS中最先出現(xiàn)的器官功能障礙，在MODS的整個發(fā)病過程中居重要甚至是決定性的地位。醫(yī),學(xué).全,在.線zxtf.net.cn呼吸支持技術(shù)是治療呼吸衰竭、特別是ALI/ARDS的重要技術(shù)方法，也是危重癥醫(yī)學(xué)技術(shù)體系中的重要組成部分。
第一節(jié) 急性肺損傷與急性呼吸窘迫綜合征
【概念】
ALI/ARDS是指由心源性以外的各種肺內(nèi)、外致病因素導(dǎo)致的急性、進行性呼吸衰竭。其主要病理特征為由于肺微血管通透性增高，肺泡滲出富含蛋白質(zhì)的液體，進而導(dǎo)致肺水腫及透明膜形成，可伴有肺間質(zhì)纖維化。病理生理改變以肺容積減少、肺順應(yīng)性降低和嚴(yán)重通氣/血流比例失調(diào)為主。臨床表現(xiàn)為呼吸窘迫和頑固性低氧血癥，肺部影像學(xué)表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變。
ALI和ARDS為同一疾病過程的兩個階段，ALI代表早期和病情相對較輕的階段，而ARDS代表后期病情較嚴(yán)重的階段，55%的ALI在3天內(nèi)會進展成為ARDS。ALI概念的提出主要有三個意義：①強調(diào)了ARDS的發(fā)病是一個動態(tài)過程。致病因子通過直接損傷，或通過機體炎癥反應(yīng)過程中細胞和相應(yīng)介質(zhì)間接損傷肺毛細血管內(nèi)皮和肺泡上皮，醫(yī)學(xué)全在線zxtf.net.cn形成ALI，逐漸發(fā)展為典型的ARDS.②可在ALI階段進行早期治療，提高臨床療效。③按不同發(fā)展階段對患者進行分類（嚴(yán)重性分級)，有利于判斷臨床療效。
在第二次世界大戰(zhàn)的傷員中，人們首次認識了急性呼吸窘迫綜合征，當(dāng)時被稱為“創(chuàng)傷性濕肺”。自從1967年《Lancet》雜志發(fā)表了一篇關(guān)于12名ARDS患者的描述性報道以來，ARDS受到了重視。1972年開始將這種綜合征成為成人呼吸窘迫綜合征（adult respiratory distress syndrome, ARDS),以便與新生兒的呼吸窘迫綜合征相區(qū)別。然而多年的臨床實踐表明，該綜合征絕不僅限于成人，已有大量兒童和青少年患病的報道，故已將“A”代表“急性的（acute)”。
【病因和發(fā)病機制】
（一)病因
引起ALI/ARDS的原因或高危因素很多，可以分為肺內(nèi)因素（直接因素)和肺外因素（間接因素)。肺內(nèi)因素是指對肺的直接損傷，包括：①化學(xué)性因素，如吸人毒氣、煙塵、胃內(nèi)容物及氧中毒等；②物理性因素，如肺挫傷、放射性損傷等；③生物性因素，如重癥肺炎。肺外因素包括嚴(yán)重休克、感染中毒癥、嚴(yán)重非胸部創(chuàng)傷、大面積燒傷、大量輸血、急性胰腺炎、藥物或麻醉品中毒等（表2-15-1)。
在導(dǎo)致直接肺損傷的原因中，國外報道胃內(nèi)容物吸人占首位，而國內(nèi)以重癥肺炎為主要原因。若同時存在一種以上的危險因素，對ALI/ARDS的發(fā)生具有疊加作用。
（二)發(fā)病機制
急性肺損傷的發(fā)病機制尚未完全闡明。除有些致病因素對肺泡膜的直接損傷外，更重要的是多種炎癥細胞（巨噬細胞、中性粒細胞、血小板)及其釋放的炎性介質(zhì)和細胞因子間接介導(dǎo)的肺炎癥反應(yīng)，最終引起肺泡膜損傷、毛細血管通透性增加和微血栓形成；并可造成肺泡上皮損傷，表面活性物質(zhì)減少或消失，加重肺水腫和肺不張，從而引起肺的氧合功能障礙，導(dǎo)致頑固性低氧血癥。
目前參與ALI/ARDS發(fā)病過程的細胞學(xué)與分子生物學(xué)機制，尚有待深人研究。中性粒細胞在肺內(nèi)聚集、激活，并通過“呼吸爆發(fā)”釋放氧自由基、蛋白酶和炎性介質(zhì)，以及巨噬細胞、肺毛細血管內(nèi)皮細胞的參與是ALI/ARDS發(fā)病的重要細胞學(xué)機制。醫(yī)學(xué).全在.,線提,供zxtf.net.cn生理情況下，衰老的中性粒細胞以凋亡的形式被吞噬細胞清除，但目前研究發(fā)現(xiàn)，很多導(dǎo)致ALI發(fā)生的因素能夠延遲中性粒細胞凋亡，使中性粒細胞持續(xù)發(fā)揮作用，引起過度和失控的炎癥反應(yīng)，因此促進中性粒細胞凋亡有可能成為ALI/ARDS頗具希望的治療手段之一。除中性粒細胞外，巨噬細胞及血管內(nèi)皮細胞可分泌腫瘤壞死因子-a（tumor necrosis factor-a, TNF-a)、白細胞介素-1（interleukin-1,IL-1)等炎性介質(zhì)，對啟動早期炎癥反應(yīng)與維持炎癥反應(yīng)起重要作用。
肺內(nèi)炎性介質(zhì)和抗炎介質(zhì)的平衡失調(diào)，是ALI/ARDS發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。除炎性介質(zhì)增加外，還有IL-4、IL-10、IL-13 等抗炎介質(zhì)釋放不足。新近研究表明，體內(nèi)一些神經(jīng)肽／激素也在ALI、ARDS中具有一定的抗炎作用，如膽囊收縮素（cholecystokinin, CCK)、血管活性腸肽（vasoactive intestinal peptide, VIP)和生長激素等。因此加強對體內(nèi)保護性機制的研究，實現(xiàn)炎性介質(zhì)與抗炎介質(zhì)的平衡亦十分重要。
隨著系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS)和代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征（compensatory anti-inflammatory response syndrome, CARS)概念的提出，使人們對炎癥這一基本病理生理過程的認識更為深刻。SIRS即指機體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的炎癥反應(yīng)；CARS是指與SIRS同時啟動的一系列內(nèi)源性抗炎介質(zhì)和抗炎性內(nèi)分泌激素引起的抗炎反應(yīng)。醫(yī)學(xué)全在,線zxtf.net.cn如果SIRS和CARS在病變發(fā)展過程中出現(xiàn)平衡失調(diào)，則會導(dǎo)致MODS。目前人們已經(jīng)逐漸認識到ALI/ARDS是MODS發(fā)生時最早或最常出現(xiàn)的器官表現(xiàn)。
【病理】
ARDS的主要病理改變是肺廣泛性充血水腫和肺泡內(nèi)透明膜形成。病理過程可分為三個階段：滲出期、增生期和纖維化期，三個階段常重疊存在。ARDS肺組織的大體表現(xiàn)為肺呈暗紅或暗紫紅的肝樣變，可見水腫、出血，重量明顯增加，切面有液體滲出，故有“濕肺”之稱。顯微鏡下可見肺微血管充血、出血、微血栓形成，肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)有富含蛋白質(zhì)的水腫液及炎癥細胞浸潤。約經(jīng)72小時后，由凝結(jié)的血漿蛋白、細胞碎片、纖維素及殘余的肺表面活性物質(zhì)混合形成透明膜，伴灶性或大片肺泡萎陷�？梢姠裥头闻萆掀な軗p壞死。經(jīng)1-3周以后，逐漸過渡到增生期和纖維化期。醫(yī)學(xué)全在,線zxtf.net.cn可見Ⅱ型肺泡上皮、成纖維細胞增生和膠原沉積。部分肺泡的透明膜經(jīng)吸收消散而修復(fù)，亦可有部分形成纖維化。ARDS患者容易合并肺部繼發(fā)感染，可形成肺小膿腫等炎癥改變。
【病理生理】
由于肺毛細血管內(nèi)皮細胞和肺泡上皮細胞損傷，肺泡膜通透性增加，引起肺間質(zhì)和肺泡水腫；肺表面活性物質(zhì)減少，導(dǎo)致小氣道陷閉和肺泡萎陷不張。通過CT觀察發(fā)現(xiàn)，AIL/ARDS 肺形態(tài)改變具有兩個特點，一是肺水腫和肺不張在肺內(nèi)呈“不均一”分布，即在重力依賴區(qū)（dependent regions，仰臥位時靠近背部的肺區(qū))以肺水腫和肺不張為主，通氣功能極差，而在非重力依賴區(qū)（non-dependent regions，仰臥位時靠近胸前壁的肺區(qū))的肺泡通氣功能基本正常；二是由于肺水腫和肺泡萎陷，使功能殘氣量和有效參與氣體交換的肺泡數(shù)量減少，因而稱ALI/ARDS 肺為“嬰兒肺（baby lung)”或“小肺（small lung)”。上述病理和肺形態(tài)改變引起嚴(yán)重通氣／血流比例失調(diào)、肺內(nèi)分流和彌散障礙，造成頑固性低氧血癥和呼吸窘迫。呼吸窘迫的發(fā)生機制主要有：①低氧血癥刺激頸動脈體和主動脈體化學(xué)感受器，醫(yī)學(xué)全在,線zxtf.net.cn反射性刺激呼吸中樞，產(chǎn)生過度通氣；②肺充血、水腫刺激毛細血管旁J感受器，反射性使呼吸加深、加快，導(dǎo)致呼吸窘迫。由于呼吸的代償，PaCO 2最初可以表現(xiàn)降低或正常。極端嚴(yán)重者，由于肺通氣量減少以及呼吸窘迫加重呼吸肌疲勞，可發(fā)生高碳酸血癥。
