（二)排氣療法
1．胸腔穿刺抽氣 適用于小量氣胸，呼吸困難較輕，心肺功能尚好的閉合性氣胸患者。抽氣可加速肺復張，迅速緩解癥狀。通常選擇患側胸部鎖骨中線第2肋間為穿刺點，局限性氣胸則要選擇相應的穿刺部位。皮膚消毒后用氣胸針或細導管直接穿刺入胸腔，隨后連接于50ml或100ml注射器或氣胸機抽氣并測壓，直到患者呼吸困難緩解為止。一次抽氣量不宜超過1000ml，每日或隔日抽氣1次。張力性氣胸病情危急，應迅速解除胸腔內正壓以避免發(fā)生嚴重并發(fā)癥，緊急時亦需立即胸腔穿刺排氣，無其他抽氣設備時，為了搶救患者生命，可用粗針頭迅速刺入胸膜腔以達到暫時減壓的目的。亦可用粗注射針頭，在其尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一小裂縫，插入胸腔做臨時排氣，高壓氣體從小裂縫排出，待胸腔內壓減至負壓時，套囊即行塌陷，小裂縫關閉，外界空氣即不能進入胸膜腔。
2．胸腔閉式引流 適用于不穩(wěn)定型氣胸，呼吸困難明顯、肺壓縮程度較重，交通性或張力性氣胸，反復發(fā)生氣胸的患者。無論其氣胸容量多少，均應盡早行胸腔閉式引流。插管部位一般多取鎖骨中線外側第2肋間，或腋前線第4-5肋間，如為局限性氣胸或需引流胸腔積液，則應根據X線胸片或在X線透視下選擇適當部位進行插管排氣引流。醫(yī)學.全在.,線提,供
zxtf.net.cn插管前，在選定部位先用氣胸箱測壓以了解氣胸類型，然后在局麻下沿肋骨上緣平行作1.5-2cm皮膚切口，用套管針穿刺進入胸膜腔，拔去針芯，通過套管將滅菌膠管插入胸腔。亦可在切開皮膚后，經鈍性分離肋間組織達胸膜，再穿破胸膜將導管直接送入胸膜腔。一般選用胸腔引流專用硅膠管，或外科胸腔引流管。16-22F導管適用于大多數患者，如有支氣管胸膜瘺或機械通氣的患者，應選擇24-28F的大導管。導管固定后，另端可連接Heimhch單向活瓣，或置于水封瓶的水面下1-2cm（圖2-11-4)，使胸膜腔內壓力保持在1-2cm H2O以下，插管成功則導管持續(xù)逸出氣泡，呼吸困難迅速緩解，壓縮的肺可在幾小時至數天內復張。對肺壓縮嚴重，時間較長的患者，插管后應夾住引流管分次引流，避免胸腔內壓力驟降產生肺復張后
肺水腫。如未見氣泡溢出1-2天，患者氣急癥狀消失，經透視或攝片見肺已全部復張時，可以拔除導管。有時雖未見氣泡冒出水面，但患者癥狀緩解不明顯，應考慮為導管不通暢，或部分滑出胸膜腔，需及時更換導管或作其他處理。
原發(fā)性自發(fā)性氣胸經導管引流后，即可使肺完全復張；繼發(fā)性者常因氣胸分隔，單導管引流效果不佳，有時需在患側胸腔插入多根導管。兩側同時發(fā)生氣胸者，可在雙側胸腔作插管引流。若經水封瓶引流后未能使胸膜破口愈合，肺持久不能復張，可在引流管加用負壓吸引裝置（圖2-11-5)。可用低負壓可調節(jié)吸引機，如吸引機形成負壓過大，可用調壓瓶調節(jié)，一般負壓為-10～-20cmH2O，如果負壓超過設置值，則空氣由壓力調節(jié)管進入調壓瓶，因此胸腔所承受的吸引負壓不會超過設置值，可避免過大的負壓吸引對肺的損傷。
閉式負壓吸引宜連續(xù)開動吸引機，如經12小時后肺仍未復張，應查找原因。如無氣泡冒出，表示肺已復張，停止負壓吸引，觀察2-3天，經透視或胸片證實氣胸未再復發(fā)后，即可拔除引流管，用凡士林紗布覆蓋手術切口。
水封瓶應放在低于患者胸部的地方（如患者床下)，以免瓶內的水反流進入胸腔。應用各式插管引流排氣過程中，應注意嚴格消毒，防止發(fā)生感染。
（三)化學性胸膜固定術
由于氣胸復發(fā)率高，為了預防復發(fā)，可胸腔內注入硬化劑，產生無菌性胸膜炎癥，使臟層和壁層胸膜粘連從而消滅胸膜腔間隙。主要適應于不宜手術或拒絕手術的下列患者：①持續(xù)性或復發(fā)性氣胸；②雙側氣胸；③合并肺大皰；④肺功能不全，不能耐受手術者。常用硬化劑有
多西環(huán)素、
滑石粉等，用生理鹽水6O-100ml稀釋后經胸腔導管注入，夾管1-2小時后引流；或經胸腔鏡直視下噴灑粉劑。胸腔注入硬化劑前，盡可能使肺完全復張。為避免藥物引起的局部劇痛，先注入適量
利多卡因，讓患者轉動體位，充分麻醉胸膜，15-2O分鐘后注入硬化劑。若一次無效，可重復注藥。醫(yī),,學全在.線提.供
zxtf.net.cn觀察1-3天，經X線透視或攝片證實氣胸已吸收，可拔除引流管。此法成功率高，主要不良反應為胸痛，
發(fā)熱，滑石粉可引起
急性呼吸窘迫綜合征，應用時應予注意。
（四)手術治療
經內科治療無效的氣胸可為手術的適應證，主要適應于長期氣胸、血氣胸、雙側氣胸、復發(fā)性氣胸、張力性氣胸引流失敗者、胸膜增厚致肺膨脹不全或影像學有多發(fā)性肺大皰者。手術治療成功率高，復發(fā)率低。
1．胸腔鏡 直視下粘連帶烙斷術促使破口關閉；對肺大皰或破裂口噴涂纖維蛋白膠或醫(yī)用ZT膠；或用Nd-YAG激光或
二氧化碳激光燒灼＜2Omm的肺大皰。電視輔助胸腔鏡手術（VATS)可行肺大皰結扎、肺段或肺葉切除，具有微創(chuàng)、安全等優(yōu)點。
2．開胸手術 如無禁忌，亦可考慮開胸修補破口，肺大皰結扎，手術過程中用紗布擦拭胸腔上部壁層胸膜，有助于促進術后胸膜粘連。若肺內原有明顯病變，可考慮將肺葉或肺段切除。
（五)并發(fā)癥及其處理
1. 膿氣胸 由金黃色
葡萄球菌、
肺炎克雷伯桿菌、
銅綠假單胞菌、結核分枝桿菌以及多種厭氧菌引起的壞死性肺炎、
肺膿腫以及干
酪樣肺炎可并發(fā)膿氣胸，也可因胸穿或肋間插管引流所致。病情多危重，常有支氣管胸膜瘺形成。膿液中可查到病原菌。除積極使用抗生素外，應插管引流，胸腔內生理鹽水沖洗，必要時尚應根據具體情況考慮手術。
2． 血氣胸 自發(fā)性氣胸伴有胸膜腔內出血常與胸膜粘連帶內血管斷裂有關，肺完全復張后，出血多能自行停止，若繼續(xù)出血不止，除抽氣排液及適當輸血外，應考慮開胸結扎出血的血管。
3．縱隔氣腫與皮下氣腫 由于肺泡破裂逸出的氣體入肺間質，形成間質性
肺氣腫。肺間質內的氣體沿血管鞘可進入縱隔，甚至進入胸部或腹部皮下組織，導致皮下氣腫。張力性氣胸抽氣或閉式引流后，亦可沿針孔或切口出現(xiàn)胸壁皮下氣腫，或全身皮下氣腫及縱隔氣腫。大多數患者并無癥狀，但頸部可因皮下積氣而變粗。氣體
積聚在縱隔間隙可壓迫縱隔大血管，出現(xiàn)干咳、呼吸困難、
嘔吐及胸骨后疼痛，并向雙肩或雙臂放射。疼痛常因呼吸運動及吞咽動作而加劇�；颊甙l(fā)紺、頸靜脈怒張、脈速、低血壓、心濁音界縮小或消失、心音遙遠、心尖部可聽到清晰的與心跳同步的“卡嗒”聲（Hamman征)。X線檢查于縱隔旁或心緣旁（主要為左心緣)可見透明帶。醫(yī),,學全在.線提.供
zxtf.net.cn皮下氣腫及縱隔氣腫隨胸腔內氣體排出減壓而自行吸收。吸人濃度較高的氧可增加縱隔內氧濃度，有利于氣腫消散。若縱隔氣腫張力過高影響呼吸及循環(huán)，可作胸骨上窩切開排氣。
2011年全國各省考試信息請點擊》》
2012年醫(yī)學高級職稱考試試題練習！免費下載！
上一頁 [1] [2]
