2012年度天津市衛(wèi)生高級(jí)主任醫(yī)師職稱神經(jīng)外科專業(yè)考試復(fù)習(xí)資料(三)
3.8神經(jīng)生理
3.8.1血腦屏障
腦毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的緊密連接(閉鎖小帶)限制了從血液到中樞神經(jīng)系統(tǒng)的水溶性物質(zhì)的運(yùn)輸，即腦實(shí)質(zhì)的通透性（血腦屏障)有限。脈絡(luò)膜內(nèi)皮細(xì)胞間的緊密連接也有類(lèi)似作用（血腦脊液屏障)30。而一些特殊的轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)運(yùn)輸葡萄糖、某些氨基酸等（特別是神經(jīng)遞質(zhì)的前體)。
血腦屏障的作用在一些病理狀態(tài)下會(huì)減弱（如腫瘤、感染、創(chuàng)傷、中風(fēng)、肝性腦病等)，也可用藥物來(lái)調(diào)控（如高張性的甘露醇能增加通透性，而類(lèi)固醇則減少親水分子的通透)。
以下部位血腦屏障缺如：脈絡(luò)叢、垂體、灰結(jié)節(jié)、最后區(qū)、松果體隱窩、視前隱窩。 醫(yī),學(xué),全,在,線,提,供zxtf.net.cn
腦水腫
三種基本類(lèi)型（散射加權(quán)磁共振像可鑒別，見(jiàn)565頁(yè))：
- 細(xì)胞毒性：血腦屏障完整，因而無(wú)蛋白質(zhì)外滲，CT或MRI上無(wú)強(qiáng)化。細(xì)胞腫脹然后縮小，見(jiàn)于頭部外傷等
- 血管源性：血腦屏障破壞，蛋白質(zhì)（血漿)漏出血管，可引起影像學(xué)的強(qiáng)化。細(xì)胞外間隙(ECS)擴(kuò)張。細(xì)胞無(wú)明顯變化，對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素（如地塞米松)有反應(yīng)，見(jiàn)于腦轉(zhuǎn)移瘤周?chē)?
- 缺血性：上述兩種類(lèi)型的混合，初期血腦屏障完整，隨后開(kāi)放，細(xì)胞外間隙收縮然后擴(kuò)張，液體滲出血管。例如：可引起腦內(nèi)出血后的遲發(fā)性惡化(見(jiàn)820頁(yè))
3.8.2巴彬斯基征（Barbinski sign)
雖然此征被視為神經(jīng)病學(xué)中最著名的體征，但其正常表現(xiàn)、異常表現(xiàn)的定義仍有很大爭(zhēng)議，以下是一種解釋。
足柘！反射(plantar reflex,PR)（又稱Barbinski征)是一種原始反射，見(jiàn)于嬰兒，表現(xiàn)為足受到有害刺激時(shí)大拇！指伸展，其余足趾扇型展開(kāi)。足柘！反射在約10月齡時(shí)消失（6個(gè)月到12歲),是隨著中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘形成而受到抑制，正常反應(yīng)變?yōu)槟�！趾柘！曲。從運(yùn)動(dòng)區(qū)到腰4脊髓節(jié)段的錐體束（皮質(zhì)脊髓束)任何部位的上級(jí)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元(UMN)的損傷均可能導(dǎo)致這種抑制的喪失，拇！趾完全伸展。可因屈肌協(xié)同作用而加重引起踝關(guān)節(jié)背屈，膝關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)屈曲可能（又稱三屈肌反應(yīng))。
神經(jīng)解剖 zxtf.net.cn
此反射的傳出神經(jīng)起于骶1節(jié)段(S1)的皮膚感受器，經(jīng)脛神經(jīng)傳入，在反射弧內(nèi)的脊髓節(jié)段位于腰4至骶2(L4-S2)，經(jīng)腓神經(jīng)傳出至足趾外展肌。
病因?qū)W
引起此征的病變不一定是器質(zhì)性的，可醫(yī),學(xué),全,在,線,提,供zxtf.net.cn能是功能性且可恢復(fù)。見(jiàn)表3－11
表3－11足柘！反射的鑒別診斷
- 脊髓損傷＊
- 頸髓病
- 運(yùn)動(dòng)區(qū)或內(nèi)囊病變（腦血管病、腫瘤、挫傷等)
- 硬膜下或硬膜外血腫
- 積水性無(wú)腦畸形
- 毒性－代謝性昏迷
- 癲癇
- 創(chuàng)傷
- 短暫性腦缺血發(fā)作
- 偏頭痛
運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)元病(ALS) |
＊脊髓損傷中，脊髓休克期足底反射可能消失（見(jiàn)687頁(yè))
引出足柘！反射，和變異
正確的刺激方法是對(duì)外側(cè)足底及足橫弓5－6秒的一次性刺激32。引起有害刺激的其他方法也可引起足柘！反射（甚至在骶1皮節(jié)以外，正常情況下不引起趾屈的區(qū)域)，方法包括：Chaddock（搔刮足背外側(cè)，足柘！反射陰性時(shí)，有3％可表現(xiàn)此征陽(yáng)性)；Schaeffer（掐捏跟腱)；Oppenheim(指節(jié)沿脛骨滑下);Gordon（短暫地?cái)D壓腓腸肌)；Bing(輕刺足背外側(cè))；Gonda或Stronsky（將第4或5足趾向外下?tīng)坷⒎砰_(kāi))。
Hoffman’s征
可能提示支配上肢的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷。由敲擊中指遠(yuǎn)端指節(jié)引出，病理反應(yīng)包括拇指屈曲（正常時(shí)也可呈弱陽(yáng)性)。
3.8.3膀胱神經(jīng)生理 中樞通路 膀胱功能調(diào)控的一級(jí)中樞位于腦橋藍(lán)斑核，它使排尿時(shí)膀胱收縮與尿道平滑肌松弛同步33。
意識(shí)性皮質(zhì)控制主要是腦橋反射的抑制，源自額葉前內(nèi)部和
胼胝體膝。無(wú)抑制的膀胱（如嬰兒)，腦橋排尿中樞未受皮層抑制，逼尿肌在膀胱達(dá)到一定體積時(shí)就收縮。經(jīng)錐體束的意識(shí)性皮層抑制可能引起外括約肌收縮并抑制逼尿肌的收縮。這一區(qū)域的皮層損傷不能抑制排尿反射可導(dǎo)致急性
尿失禁28(p1031)。
到膀胱的傳出神經(jīng)經(jīng)脊髓外側(cè)柱的背側(cè)部分下行（
圖3－13中的陰影部分)。
運(yùn)動(dòng) 醫(yī)學(xué),全 在線.提 供zxtf.net.cn控制尿液流出膀胱有兩個(gè)平滑肌：內(nèi)平滑�。ㄗ詣�(dòng)，非意識(shí)性)，和外平滑�。M紋肌，受意識(shí)控制)。
副交感：支配逼尿肌收縮和內(nèi)平滑肌舒張。副交感節(jié)前細(xì)胞體位于
骶2－4脊髓灰質(zhì)中間外側(cè)柱。神經(jīng)纖維從腹根出脊髓，經(jīng)盆
內(nèi)臟神經(jīng)（
勃起神經(jīng))至膀胱頂、體部的逼尿肌壁內(nèi)神經(jīng)節(jié)。
軀體神經(jīng)：軀體意識(shí)控制神經(jīng)纖維沿錐體束下行至骶2－4與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)形成突觸，后沿
陰部神經(jīng)至外平滑肌。此平滑肌在意識(shí)控制下收縮，但可在排尿時(shí)隨內(nèi)平滑肌開(kāi)放而舒張。主要在膀胱內(nèi)壓上升（如valsalva運(yùn)動(dòng)時(shí))時(shí)維持控制。
交感：交感神經(jīng)細(xì)胞體位于胸12至腰2脊髓灰質(zhì)中央外側(cè)柱。節(jié)前纖維經(jīng)交感鏈（無(wú)突觸)至腸系膜下神經(jīng)節(jié)。節(jié)后纖維經(jīng)下腹下神經(jīng)叢至膀胱壁及內(nèi)醫(yī)學(xué).全在線
zxtf.net.cn平滑肌。交感神經(jīng)主要支配膀胱頸和三角區(qū)。
交感神經(jīng)對(duì)膀胱運(yùn)動(dòng)作用很小，但α腎上腺能刺激導(dǎo)致膀胱頸關(guān)閉，這是膀胱充盈所必須的。
盆腔神經(jīng)刺激導(dǎo)致交感神經(jīng)張力升高，引起逼尿肌舒張及膀胱頸張力升高（使膀胱可存留大量尿液)。
感覺(jué) 相對(duì)運(yùn)動(dòng)來(lái)說(shuō),所知較少，膀胱壁牽張感受器感受膀胱充盈，發(fā)出神經(jīng)沖動(dòng)經(jīng)盆、陰部、腹下神經(jīng)至胸10－腰2及骶2－4脊髓節(jié)段，傳出纖維主要沿脊髓丘腦束上行。
膀胱排尿異常 神經(jīng)元性膀胱一詞表述了中樞或周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)受損后的膀胱功能障礙，有人認(rèn)為它等同于逼尿肌反射消失。
背（感覺(jué))根損傷使傳入神經(jīng)中斷，導(dǎo)致膀胱無(wú)張力，膀胱持續(xù)充盈直至尿液滴流發(fā)生充盈性尿失禁.無(wú)膀胱充盈感覺(jué).但可有自主排尿可能，但常常排尿不盡。
逼尿肌反射亢進(jìn)：可因從皮層至骶髓的傳出神經(jīng)任何部位中斷引起。膀胱容積達(dá)到一定閾值時(shí)，發(fā)生反射性膀胱排空。臨床上表現(xiàn)為頻繁、無(wú)法控制、急促的排尿。腦部病因包括：腦血管病、頭部外傷、腦腫瘤、
腦積水、帕金森氏病，各種
癡呆，各種脊髓疾�。�
見(jiàn)脊髓病，864頁(yè))。
逼尿肌無(wú)反射：臨床上表現(xiàn)為排尿啟動(dòng)困難、斷流和大量殘尿。膀胱過(guò)度充盈可導(dǎo)致尿失禁（充盈性尿失禁)或括約肌無(wú)張力。其病因包括：
慢性感染、長(zhǎng)期膀胱插管、一些藥物（特別是酚噻嗪)、圓錐馬尾損傷或腫瘤、脊髓脊膜膨出、
糖尿病（植物性神經(jīng)病變)。
一般情況下，各種影響膀胱的神經(jīng)性病變可分為34：
- 脊髓以上（腦干以上的病變)：腦橋排尿反射失去中樞抑制，通常導(dǎo)致非自主性的由平滑肌和橫紋肌括約肌協(xié)同的膀胱收縮，通常感覺(jué)功能和自主橫紋肌括約肌功能仍完好。癥狀：尿頻或尿急，尿急性尿失禁、夜尿頻多33。如感覺(jué)通路受損，可導(dǎo)致無(wú)意識(shí)尿失禁。由于肌肉的協(xié)同作用，膀胱仍保持正常的壓力，較少引起高壓性腎功能障礙，也可進(jìn)行自主膀胱排空�？捎枚〞r(shí)排尿結(jié)合抗膽堿能藥（見(jiàn)下)治療。有時(shí)可發(fā)生反射消失。
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