2012年度衛(wèi)生系列高級(jí)專業(yè)技術(shù)資格腫瘤內(nèi)科學(xué)職稱評(píng)審指導(dǎo)材料(二)
涎腺惡性腫瘤
涎腺亦稱唾液腺，分為大涎腺和小涎腺兩類，大涎腺包括一對(duì)腮腺，頜下腺和舌下腺，小涎腺主要分布在口腔、咽腔、鼻腔、副鼻竇、喉和氣管粘膜內(nèi)。涎腺惡性腫瘤的病理類型復(fù)雜多樣，每種病理類型的腫瘤又各具有不同的生物學(xué)行為，對(duì)同樣一種治療方式可能會(huì)產(chǎn)生不同的治療反應(yīng)及不同的治療效果；相當(dāng)一部分涎腺惡性腫瘤發(fā)展較緩慢，自然病程長(zhǎng)，評(píng)價(jià)治療效果常需十年甚至十五年以上隨訪。在涎腺惡性腫瘤中，腮腺惡性腫瘤最常見(jiàn)；小涎腺次之；頜下腺較少見(jiàn)；舌下腺最少見(jiàn)。
腮腺惡性腫瘤
腮腺惡性腫瘤以粘液表皮樣癌，惡性混合瘤及腺癌較多見(jiàn)，其它的腺樣囊性癌和腮泡細(xì)胞癌，鱗癌和未分化癌較少見(jiàn)。腮腺非上皮來(lái)源的惡性腫瘤中以惡性淋巴瘤較常見(jiàn)。腮腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌常來(lái)自頭面部皮膚粘膜惡性黑色素瘤、鱗狀細(xì)胞癌及瞼板腺癌。
一、臨床表現(xiàn)：絕大多數(shù)患者因耳下或耳前腫塊就診。有近期腫塊生長(zhǎng)加快現(xiàn)象，可伴有局部疼痛，面神經(jīng)麻痹。偶可見(jiàn)到腫瘤侵犯破壞顳骨巖錐（頸內(nèi)靜脈孔為常受侵部位)迷走神經(jīng)，舌咽神經(jīng)可受侵麻痹，患者出現(xiàn)音啞、進(jìn)食嗆咳等癥狀。原發(fā)于腮腺深葉的惡性腫瘤致咽側(cè)壁和軟腭隆起，腫瘤可侵犯下頜神經(jīng)，出現(xiàn)患側(cè)半舌，患側(cè)下唇及患側(cè)下牙齒麻木等癥狀，若腫瘤侵犯翼肌，可出現(xiàn)不同程度開(kāi)口困難。醫(yī)學(xué)全在,線zxtf.net.cn
二、診斷
病程的長(zhǎng)短，腫塊增長(zhǎng)速度及伴隨的癥狀對(duì)診斷腮腺腫瘤有重要參考價(jià)值。高分化粘表癌、腺泡細(xì)胞癌及腺樣囊性癌生長(zhǎng)緩慢，病程較長(zhǎng)；混合瘤惡變者先有腫塊多年，生長(zhǎng)緩慢，就診前幾個(gè)月腫塊突然迅速增大，部分伴有疼痛；鱗癌和未分化癌病程短，生長(zhǎng)快。
典型的腮腺癌腫塊質(zhì)塊較硬，活動(dòng)差或固定，邊界不甚清楚，若伴有面神經(jīng)麻痹，則腮腺癌的診斷基本確立。腮腺腫瘤的查體一定要檢查軟腭及咽側(cè)壁是否隆起，若出現(xiàn)隆起說(shuō)明腫瘤來(lái)自腮腺深葉或深葉已受侵。對(duì)伴有聲音嘶啞，飲水嗆咳的患者，應(yīng)檢查軟腭有無(wú)麻痹（舌咽神經(jīng)受侵表現(xiàn))及聲帶有無(wú)麻痹（迷走神經(jīng)受侵表現(xiàn))。
腮腺區(qū)CT掃描檢查：CT片能清楚顯示腫瘤的位置、大小、與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，尤其能顯示乳突、巖錐、頸內(nèi)靜脈孔及頸內(nèi)動(dòng)脈是否受侵，這些是制定治療方案，手術(shù)方式的重要依據(jù)。
下頜骨X線相檢查：對(duì)腫塊固定于下頜骨升支的病例，應(yīng)行下頜骨正側(cè)位X線平片檢查，有助于了解下頜骨升支有無(wú)破壞。
細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查：此項(xiàng)檢查操作簡(jiǎn)單安全，對(duì)區(qū)別腮腺良惡性腫瘤有較大參考價(jià)值。
三、治療：目前腮腺癌的治療主要有單純外科手術(shù)、外科手術(shù)輔以放射的綜合治療、單純放射治療、輔助性化學(xué)治療等治療方法。
（一)原發(fā)灶外科手術(shù)原則：手術(shù)切除是否徹底往往是決定治療成敗的關(guān)鍵。位于腮腺淺葉的、較小的，而且無(wú)外侵的高分化粘表癌及腺泡細(xì)胞癌，可行保留面神經(jīng)的腮腺淺葉切除。位于腮腺深葉的癌和位于腮腺淺葉的低分化粘表癌、分化差的腺癌、惡性混合瘤、鱗癌，未分化癌及腺樣囊性癌，均應(yīng)行保留面神經(jīng)的全腮腺切除。如果腫瘤侵出腺組織，應(yīng)將腫瘤侵犯的或直接與腫瘤貼近的肌肉（如咬肌、胸鎖乳突肌、二腹肌等)及下頜骨骨膜、骨組織等組織切除。腺樣囊性癌局部侵潤(rùn)范圍廣（沿神經(jīng)侵犯)、局部復(fù)發(fā)率高，而且一旦復(fù)發(fā)往往失去徹底治愈的可能性，手術(shù)切除的安全界應(yīng)該比其它類型的腮腺癌要廣，對(duì)受侵的神經(jīng)要切到切緣陰性為止。鑒于腺樣囊性癌肺轉(zhuǎn)移后仍可生存較長(zhǎng)時(shí)間，若原發(fā)灶的發(fā)展可能是致死的原因，在已出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移的情況下仍可行原發(fā)灶切除術(shù)。
面神經(jīng)的處理原則：如果面神經(jīng)沒(méi)有被腫瘤包裹或者雖然與腫瘤粘連，面神經(jīng)應(yīng)予以保留，術(shù)后給予放療，若面神經(jīng)僅某分支受侵，應(yīng)保留未受侵的分支。
頸淋巴結(jié)的處理：為腮腺癌合并頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例在施行腮腺原發(fā)灶手術(shù)的同時(shí)應(yīng)該行治療性頸淋巴清掃術(shù)。對(duì)臨床No病例，一般對(duì)鱗 癌、未分化癌、低分化粘表癌及分化差的腺癌可考慮行選擇性頸淋巴清掃。對(duì)其它病理類型的腮腺癌一般不行選擇性頸淋巴清掃，但對(duì)伴有面神經(jīng)麻痹的病例應(yīng)行選擇性頸淋巴清掃。
（二) 手術(shù)與放射的綜合治療：對(duì)某些已有病理診斷的腫瘤發(fā)展迅速的腮腺癌可行術(shù)前放療。但大多數(shù)情況下應(yīng)行術(shù)后放療。術(shù)后放療的適應(yīng)證；病理切緣陽(yáng)性或肉眼觀察有少量殘留的病例；伴有面神經(jīng)總干或顳面干或頸面干麻痹的病例；腫瘤貼近或累及顱底骨；分化差的腺癌、惡性混合瘤、低分化粘表癌、腺樣囊性瘤、鱗癌和未分化癌；腫瘤同面神經(jīng)貼近或粘連而行面神經(jīng)保留的患者；復(fù)發(fā)性腮腺癌；伴有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腮腺癌（放射野還應(yīng)包括頸部)。
頜下腺惡性腫瘤
頜下腺腫瘤中約一半為惡性腫瘤。其中腺樣囊性癌最常見(jiàn)，粘表癌次之，其余為腺癌、惡性混合瘤、鱗癌和未分化癌。
一、臨床表現(xiàn)：大多數(shù)病例以頜下腫塊而就診，有時(shí)可見(jiàn)面神經(jīng)下頜緣支或舌下神經(jīng)受累，半舌麻木或舌痛局部疼痛。晚期病例可侵犯皮膚，致皮膚破潰，向后侵犯翼肌可致開(kāi)口受限。
二、診斷：病程的長(zhǎng)短，腫塊增長(zhǎng)速度及伴隨的癥狀對(duì)診斷腮腺腫瘤有重要參考價(jià)值。對(duì)疑有向后向上侵犯咽旁間隙和顳下窩者應(yīng)行CT或MRI檢查。zxtf.net.cn
三、治療：
外科手術(shù)原則：頜下腺癌的外科手術(shù)原則同腮腺癌相同。
術(shù)后或術(shù)前放療的應(yīng)用：頜下腺癌比腮腺上癌臨床行為惡性程度高，愈后差。除T1、T2高分化粘表癌及無(wú)包膜外侵的高分化腺癌及惡性混合瘤外，其余均應(yīng)行術(shù)后放療。
頸部淋巴結(jié)的處理：已有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例，應(yīng)常規(guī)行治療性頸淋巴清掃術(shù)。對(duì)臨床No病例，頜下腺鱗癌、腺癌、未分化癌惡性混合瘤及分化差的粘表癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，醫(yī)學(xué).全在.,線提,供zxtf.net.cn可考慮行選擇性頸淋巴清掃術(shù)。
小涎腺癌
小涎腺?gòu)V泛分布于口腔、鼻腔、付鼻竇、咽、喉及氣管的粘膜下。小涎腺癌中以腺樣囊性癌最常見(jiàn)，其它病理類型依次為腺癌、粘表癌、惡性混合瘤、腺泡細(xì)胞癌偶可見(jiàn)到。上腭是小涎腺癌最常發(fā)生的部位，其次鼻腔和付鼻竇，再次為舌、頰、唇、牙齦、扁桃體窩、鼻咽等部位。
（一)臨床表現(xiàn)：小涎腺癌依發(fā)生部位的不同而有不同的臨床表現(xiàn)，多表現(xiàn)為局部腫物，骨質(zhì)破壞和鄰近神經(jīng)受侵癥狀。
（二) 診斷：細(xì)胞學(xué)檢查和切取活檢是明確病變性質(zhì)的主要手段。CT檢查有助于了解受侵范圍，決定手術(shù)進(jìn)路及切除范圍。
（三)治療：醫(yī),,學(xué)全在.線提.供zxtf.net.cn
外科手術(shù)原則：有足夠的腫瘤四周安全界的切除術(shù)，是小涎腺癌外科手術(shù)的基本原則。
術(shù)前或術(shù)后放療的應(yīng)用：術(shù)后放療能提高局部控制率及生存率，除了較小的高分化粘表癌，高分化腺癌外，其它小涎腺癌均應(yīng)行術(shù)前或術(shù)后放療。
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