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答題思路 [NextPage] [NextPage]
病歷摘要：患者女性，48歲。因上腹部持續(xù)劇烈疼痛18小時(shí)入院，活動(dòng)時(shí)疼痛加重，坐位及胸膝位減輕。既往有膽石癥病史。體檢：T38.5℃，P130次/分，BP12／7kPa（90／52.5mmHg)。鞏膜微黃。輕度腹脹，腹軟，上腹部明顯壓痛，腸鳴音減弱。墨菲氏征陽(yáng)性。
1.提問(wèn)：應(yīng)緊急檢查哪些項(xiàng)目？
A．血清淀粉酶
B．尿淀粉酶
C．血淀粉酶／肌酐廓清率測(cè)定
D．腹部平片
E．胃腸造影
F．腹部B超
G．血鈣
H．紅細(xì)胞壓積
I．血常規(guī)
J．心電圖
答案：AVCDGI
解題思路：本提問(wèn)突出特點(diǎn)為“緊急”，要求緊急之含義是在最短時(shí)間內(nèi)以最快速度完成對(duì)診斷有幫助的檢查項(xiàng)目�！澳男北砻鞔鸢覆恢挂粋�(gè)。本問(wèn)共有10個(gè)備選答案，究竟哪些檢查項(xiàng)目是急需做的？要解決好這個(gè)問(wèn)題，首先要有一個(gè)明確的思路，即診斷考慮什么病，疾病選準(zhǔn)了，檢查也就有的放矢。根據(jù)患者既往有膽石癥病史。結(jié)合入院前急性發(fā)作的上腹部劇烈疼痛、發(fā)熱、黃疸等特點(diǎn)，診斷應(yīng)首先考慮膽道疾患，又因?yàn)槟懝芎鸵裙芄餐_(kāi)口的特點(diǎn)，膽道結(jié)石時(shí)膽石嵌頓阻塞或Oddis括約肌的痙攣，所以，還應(yīng)想到有合并急性胰腺炎的可能性。顯然，檢查應(yīng)圍繞著如何確定患者屬急性膽道病還是急性胰腺病來(lái)選擇檢查項(xiàng)目。
正常胰腺分泌十幾種酶，其中以淀粉酶、脂肪酶、蛋白酶為主。淀粉酶檢查方便快速，又能反映胰腺病變。血中淀粉酶在起病6小時(shí)后即可升高，24小時(shí)達(dá)高峰，尿淀粉酶的升高比血中淀粉酶升高遲2小時(shí)，此患者發(fā)病已18小時(shí)，因此血、尿淀粉酶的檢查對(duì)本病有重要價(jià)值。應(yīng)注意的是在急性胰腺炎時(shí)血、尿淀粉酶雖可升高，但并非特異，且與病情的嚴(yán)重程度不一致。而檢查淀粉酶與肌酐清除率的比值可大大提高對(duì)急性胰腺炎診斷的可靠性。
根據(jù)以上特點(diǎn)，第1、2、3項(xiàng)為診斷急性胰腺炎的主要依據(jù)，故必須選做。血鈣、血象對(duì)診斷有幫助，第7、9項(xiàng)也應(yīng)該檢查。而第4項(xiàng)除了對(duì)胰腺炎、膽石癥診斷有較大幫助外，還能排除胃腸穿孔及腸梗阻，又是簡(jiǎn)便檢查，故必須選做。胃腸造影可觀察胃、十二指腸受壓情況，以明確胰腺有無(wú)腫大、囊腫等病變，但此時(shí)檢查可加重病情，應(yīng)在急性炎癥控制后進(jìn)行，故第5項(xiàng)為錯(cuò)誤答案。腹部B超對(duì)胰腺炎的診斷及病情判斷具有很大意義，但本例通過(guò)第1、2、3、4、9項(xiàng)的檢查已基本上能確定本病的診斷及病情，且第6項(xiàng)并非多數(shù)單位急診時(shí)都能進(jìn)行的檢查項(xiàng)目，所以屬于有條件便可急查、不查不算錯(cuò)的無(wú)效答案。第8項(xiàng)對(duì)判斷急性膽道感染、急性胰腺炎幫助不大，故不必急查，為錯(cuò)誤答案。心電圖簡(jiǎn)單易行，能排除心臟疾患。但對(duì)本病診斷無(wú)幫助，故屬無(wú)效答案。
通過(guò)以上分析，可得出下列結(jié)論：①必須選的漏選了，要失分；②可選可不選的，既不給分也不扣分，為無(wú)效答案；③不能選的選了要扣分。由于本試題是以醫(yī)療原則為標(biāo)準(zhǔn)，并非根據(jù)習(xí)慣來(lái)選答，所以選題要慎重，思路要廣一些。
2.提示：患者仍感劇烈腹痛、惡心。血、尿淀粉酶升高。
提問(wèn)：急診應(yīng)盡快作哪些處理？
A．禁食
B．胃腸減壓
C．肌注阿托品
D．肌注嗎啡
E．輸血
F．輸液
G．靜滴甲氰咪胍
H．吸氧
答案：ABCFGH
解題思路：選答之前，必須明確診斷。顯然，血、尿淀粉酶升高支持急性胰腺炎的診斷。胰腺炎的治療原則應(yīng)為抑制胰腺分泌及胰酶活性、解痙鎮(zhèn)痛、糾正水電解質(zhì)紊亂、防止休克，必要時(shí)抗感染。抑制胰腺分泌是治療急性胰腺炎非常關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，因此應(yīng)盡快禁食、胃腸減壓，減少食物、胃酸對(duì)胰腺的刺激。阿托品為迷走神經(jīng)阻斷劑，可以減輕oddis括約肌痙攣引起的疼痛，所以應(yīng)立即肌注。對(duì)于禁食患者，必須給予靜脈輸液解決營(yíng)養(yǎng)、熱量及水、電解質(zhì)平衡問(wèn)題。靜滴甲氰咪胍可減少胃酸分泌，從而減少胰液分泌，故必須應(yīng)用。根據(jù)以上分析，第1、2、3、6、7項(xiàng)為正確答案。由于本例血壓偏低，故需要吸氧。嗎啡可引起Oddis括約肌痙攣，導(dǎo)致胰液、膽汁返流，加重胰腺炎，且可擴(kuò)張血管，導(dǎo)致血壓下降，并能掩蓋病情，所以不能使用。本例無(wú)明顯失血傾向，也非消耗性疾病，不需輸血。故第4、5兩項(xiàng)均為錯(cuò)誤答案。
3.提示：血淀粉酶300單位，尿淀粉酶750單位（Somogyi法)。腹部透視：結(jié)腸少量積氣，未見(jiàn)波平，無(wú)隔下游離氣體。Hb105g／L，WBC16.4×10[~9.gif]/L,N:0.75，L:0.20。B起檢查見(jiàn)膽囊內(nèi)有強(qiáng)回聲的光團(tuán)伴聲影，膽囊壁0.5cm厚度。
提問(wèn)：診斷考慮哪些疾��？
A．膽囊炎
B．膽石癥
C．急性胰腺炎
D．消化性潰瘍
E．肝膿腫
F．胃穿孔
G．腸梗阻
H．膽道蛔蟲(chóng)癥
答案：ABC
解題思路：此時(shí)應(yīng)試者面對(duì)的是一位有膽石癥病史的女性病人，以上腹劇烈疼痛，血、尿淀粉酶及白血球均升高為主要表現(xiàn)，B超檢查為“膽囊炎、膽石癥”的征象，由此可見(jiàn)本例初步診斷應(yīng)為第1、2、3項(xiàng)。腹部透視：結(jié)腸少量積氣，未見(jiàn)液平面�，F(xiàn)有條件診斷腸梗阻是不夠的，但急性胰腺炎伴發(fā)腸系膜血栓形成時(shí)可以并發(fā)腸梗阻，所以應(yīng)密切觀察病情，注意腸梗阻發(fā)生的可能性。第4、5、6項(xiàng)的診斷更是缺乏依據(jù)，所以第4、5、6、7項(xiàng)為錯(cuò)誤答案。至于第8項(xiàng)，本病往往與膽石癥難以鑒別，也是胰腺炎的常見(jiàn)病因之一。本例B超已發(fā)現(xiàn)膽石癥而未見(jiàn)膽道蛔蟲(chóng)，所以第8項(xiàng)亦為錯(cuò)誤答案。
4.提示：入院第二天患者腹痛加劇，上腹部壓痛伴肌緊張，腹部有移動(dòng)性濁音。WBC17.8×10[~9.gif]/L，N:0.80，L:0.20，Hb:90g／L，血淀粉酶386單位，尿淀粉酶890單位（Somogyi法)。
提問(wèn)：此時(shí)應(yīng)優(yōu)先采取哪些檢查？
A．腹部穿刺
B．ERCP
C．腹部CT
D．胃腸X線鋇劑造影
E．血?dú)夥治?BR>F．肝炎病毒免疫學(xué)檢查
G．肝、腎功能
H．CEA、AFP
答案：ABCFGH
解題思路：此時(shí)，應(yīng)試者面對(duì)的是一位已確診為“急性胰腺炎、膽囊炎、膽石癥”的患者。血、尿淀粉酶及WBC均升高，Hb下降，表明病情在惡化，所以此時(shí)選擇檢查項(xiàng)目的原則應(yīng)有兩條：一是證實(shí)入院時(shí)的診斷是否正確。如急性胰腺炎診斷成立，應(yīng)進(jìn)一步明確屬哪一型胰腺炎；二是考慮是否還有其它疾病存在，即有無(wú)漏診現(xiàn)象，力求盡早、盡快、準(zhǔn)確無(wú)誤地確定診斷。當(dāng)然，還要考慮到患者對(duì)檢查的承受性，力求選些簡(jiǎn)單、迅速、有較大價(jià)值的項(xiàng)目。近年來(lái)不少學(xué)者提出，測(cè)定腹水中淀粉酶的含量，有助于胰源性疾病的診斷，同時(shí)根據(jù)腹水性質(zhì)（漏出液、滲出液)還可提供腹腔內(nèi)是否合并炎癥、腫瘤。因此，若體檢時(shí)確診有腹水存在，應(yīng)盡早行腹腔穿刺，進(jìn)行腹水有關(guān)項(xiàng)目的檢查，所以第1項(xiàng)亦屬必選答案。此時(shí)，急性胰腺炎已確診，而且有加重的趨勢(shì)，在積極治療急性胰腺炎的同時(shí)，行腹部CT檢查，除了對(duì)膽石癥的診斷有幫助外，還可明確胰頭、胰體有無(wú)占位性疾病，判斷胰腺有無(wú)壞死及壞死的范圍等，對(duì)診斷治療起重要作用，因此第3項(xiàng)可列為正確答案。ERCP不僅對(duì)判斷胰腺管有無(wú)梗阻、腫瘤、畸形等有幫助，而且根據(jù)造影檢查結(jié)果，可同時(shí)行乳頭切開(kāi)、取石等治療，因此，有條件的單位應(yīng)盡早行ERCP治療。第4項(xiàng)檢查在急性期可加重病情，故列為禁忌證，為錯(cuò)誤答案。第5項(xiàng)雖然對(duì)胰腺炎本身診斷無(wú)幫助，但患者病情重，查血?dú)夥治鲆粤私馑釅A平衡，是有必要的，且此項(xiàng)檢查為簡(jiǎn)便及價(jià)格低的檢查項(xiàng)目，做一做也未嘗不可，但又非必做項(xiàng)目，故為無(wú)效答案。第6、7、8項(xiàng)檢查有助于鑒別黃疸發(fā)生的原因，故為正確選擇。
5.提示：腹腔穿刺抽出少量血性液體。腹部透視無(wú)膈下游離氣體。血壓10／6kPa。Hb70g／L，CEA25ng／ml，AFP130ng／ml。
提問(wèn)：目前應(yīng)主要考慮什么疾��？
A．消化性潰瘍穿孔
B．急性壞死性胰腺炎
C．膽囊炎
D．急性壞死性小腸炎
E．原發(fā)性腹膜炎
F．胰頭癌
G．原發(fā)性肝癌
答案：BC
解題思路：患者有膽石癥病史,結(jié)合入院時(shí)有腹痛、發(fā)熱、黃疽、WBC升至16.4×10[~9.gif]等表現(xiàn)，雖提示材料缺乏十二指腸引流檢查結(jié)果及細(xì)菌培養(yǎng)資料，但膽囊炎的診斷還是應(yīng)著重考慮的，故第3項(xiàng)為正確答案。由于膽總管及胰腺管常共同開(kāi)口于壺腹部，小的結(jié)石常易阻塞開(kāi)口處，導(dǎo)致胰液排出困難，是胰腺炎的常見(jiàn)原因，因此第2項(xiàng)診斷“胰腺炎”是應(yīng)該想到的疾病。急性胰腺炎患者絕大部分均為水腫型，易治愈，但本例出現(xiàn)低血壓、血性腹水及Hb下降．為重癥胰腺炎的表現(xiàn)，故診斷上應(yīng)考慮到有急性出血壞死性胰腺炎的可能性。急性胰腺炎時(shí)胰腺淀粉酶及血管活性物質(zhì)大量進(jìn)入血液，又引起了神經(jīng)、心臟、內(nèi)分泌等系統(tǒng)的改變，故又加重了病情，休克更加明顯，血壓下降。提示有貧血（Hb70g/L),腹腔內(nèi)有血性液體，也應(yīng)考慮消化道出血是否存在，但提示中無(wú)消化道癥狀及有關(guān)輔助檢查，可繼續(xù)追蹤觀察，所以消化性潰瘍的診斷當(dāng)前是不成立的。第1項(xiàng)可視為錯(cuò)誤答案。
原發(fā)性腹膜炎與內(nèi)臟本身炎癥或穿孔引起的繼發(fā)性腹膜炎不同，在我國(guó)則為晚期肝硬化腹水時(shí)的常見(jiàn)并發(fā)癥，其腹水特點(diǎn)應(yīng)為滲出性改變，即白細(xì)胞增多，蛋白含量大于25g／L，比重多高于1.018。本病例提示僅為抽出少量血性腹水，不具備診斷原發(fā)性腹膜炎的基本條件，因此第5項(xiàng)應(yīng)列為錯(cuò)誤答案。急性壞死性小腸炎則發(fā)病急、高熱、腹瀉、排洗肉水樣惡臭大便，因此也不需考慮此項(xiàng)診斷，故第4項(xiàng)為錯(cuò)誤答案。腹腔內(nèi)的惡性腫瘤特別是原發(fā)性肝癌，當(dāng)腫塊較大時(shí)，常有腫瘤組織破裂，致血性腹水，出血量多時(shí)亦會(huì)導(dǎo)致貧血及休克，檢查結(jié)果AFP為130ng／ml，CEA25ng／ml，均輕度高出正常范圍，其它輔助檢查未能提示，應(yīng)追蹤觀察其動(dòng)態(tài)變化。目前第6、7項(xiàng)尚不應(yīng)作為主要考慮的診斷，故為錯(cuò)誤答案。
6.提示：腹腔穿刺液淀粉酶800單位（Somogvi法)
提問(wèn)：此時(shí)應(yīng)如何做進(jìn)一步處理？
A．抗生素
B．生長(zhǎng)抑制素
C．手術(shù)治療
D．全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)
E．止血芳酸、止血敏
F．輸血
G．地塞米松
H．留置導(dǎo)尿
I．氣管切開(kāi)
答案：ABDFH
解題思路：試題提問(wèn)至此，結(jié)合病史及腹水淀粉酶明顯升高，急性壞死性胰腺炎的診斷是肯定的。加上患者病情重，機(jī)體抵抗力下降，容易導(dǎo)致細(xì)菌感染，所以必須應(yīng)用抗生素預(yù)防或抗感染，故第1項(xiàng)為正確答案。生長(zhǎng)抑制素能減少胰液分泌，降低胰酶活力，減低胰管壓力等，對(duì)胰腺炎的療效肯定，但藥品昂貴，有條件者可用，無(wú)條件者亦有其它類(lèi)似作用的藥品，故第2項(xiàng)應(yīng)屬正確答案。過(guò)去一直認(rèn)為，一旦診斷為壞死性胰腺炎，必須立即手術(shù)切除壞死胰腺組織或做引流。近年來(lái)，只有在胰腺?gòu)V泛壞死或合并其它疾病，如腹腔膿腫等時(shí)，患者才需要手術(shù)治療。本例患者可以先內(nèi)科治療，亦可立即手術(shù)治療，故第3項(xiàng)為無(wú)效答案�；颊卟∏橹�、消耗大，又不能進(jìn)食，需補(bǔ)充大量熱量及微量元素，所以第4項(xiàng)為正確答案。雖然患者有內(nèi)出血，但止血藥對(duì)此種出血患者不僅療效差，還可能增加血液粘稠度，加重胰腺缺血，故第5項(xiàng)為錯(cuò)誤答案。從上一提問(wèn)中可得知患者已處于休克狀態(tài)，且Hb70g／L，輸血能起到改善患者全身狀況、補(bǔ)充血容量及抗休克作用，故第6項(xiàng)為正確答案。重癥胰腺炎時(shí)是否使用激素治療，學(xué)者們尚未統(tǒng)一意見(jiàn)，但是激素(地塞米松)具有抗毒素、抗過(guò)敏、增強(qiáng)機(jī)體應(yīng)急能力等作用，故對(duì)于嚴(yán)重患者(如休克等)仍可慎重選用，第7項(xiàng)亦為無(wú)效答案�；颊咛幱谛菘藸顟B(tài)，留置導(dǎo)尿觀察補(bǔ)液量是否足夠，從而達(dá)到觀察抗休克療效的目的，故第8項(xiàng)為正確答案�；颊邲](méi)有呼吸困難先兆，不必氣管切開(kāi)，故第9項(xiàng)為錯(cuò)誤答案。
7.提示：入院第3周，出現(xiàn)畏寒、高熱、再次出現(xiàn)上腹痛。B超顯示：上腹部探及3×4cm包塊，內(nèi)無(wú)回聲。血WBC:22.0×10[~9.gif]/L，N:0.85，血淀粉酶401單位，尿淀粉酶791單位。腹部透視無(wú)膈下游離氣體
提問(wèn)：目前主要考慮哪些并發(fā)癥？醫(yī)學(xué)全在.線zxtf.net.cn
A．?dāng)⊙Y
B．消化性潰瘍并穿孔
C．肝膿腫
D．胃癌
E．胰頭癌
F．胰腺膿腫
G．胰腺假性囊腫
H．原發(fā)性肝癌
答案：AFG
解題思路：應(yīng)試者首先要明確的是，該患者為急性壞死性胰腺炎，所以，答題的思路應(yīng)該從此病著手，主要考慮與此病有關(guān)的一些并發(fā)癥，本例在病程第3周出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞升高等嚴(yán)重全身中毒癥狀，B超又提示上腹部液性包塊、而腹腔膿腫往往發(fā)生在壞死性胰腺炎的第3周，所以第3、6項(xiàng)為正確答案。胰腺膿腫容易發(fā)生在第3－4周，且如果并發(fā)感染則有全身中毒癥狀。敗血癥往往與腹腔膿腫并存，故第1、7項(xiàng)均為正確答案�；颊哂猩细拱鼔K，應(yīng)想到腫瘤的可能，但本例病情發(fā)展迅速，且有液性包塊，并伴有全身中毒癥狀，又是發(fā)生在壞死性胰腺炎之后；均不支持腫瘤的診斷，故第4、5、8項(xiàng)為錯(cuò)誤答案。壞死性胰腺炎為一應(yīng)激因素，容易刺激胃酸分泌過(guò)多，導(dǎo)致潰瘍病并穿孔。尤其是后壁潰瘍穿孔，容易形成局部腹膜炎及包裹性腫塊，且亦為液性，故應(yīng)想到第2項(xiàng)的可能。但本例無(wú)潰瘍病史，腹部透視亦不支持，所以第2項(xiàng)為無(wú)效答案。
8.提示：包塊穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)為大腸桿菌，藥敏試驗(yàn)；卡那霉素(+++)，慶大霉素(+++)，羧芐青霉素(+++)，氧哌嗪青霉素(++)，紅霉素(+++)，血尿素氮15.0mmol／L(42mg／dl)、血肌酐211μmol／L(2.5mg/dl)。
提問(wèn)：應(yīng)采取哪些治療措施？
A．膿腫切開(kāi)引流
B．選用卡那霉素抗感染
C．選用慶大霉素抗感染
D．選用羧芐青霉素抗感染
E．選用氧哌嗪青霉素抗感染
F．選用紅霉素抗感染
G．血液透析
答案：AE
解題思路：本提問(wèn)關(guān)鍵在于應(yīng)試者首先要明確：哪些抗生素對(duì)肝、腎功能有損害？雖然藥敏試驗(yàn)表明細(xì)菌對(duì)上述幾種抗生素均高度敏感，但因紅霉素對(duì)肝功能有損害，卡那霉素、慶大霉素及羧芐青霉素均對(duì)腎臟具有不同程度的毒性，化驗(yàn)室已顯示患者肝、腎功能有損害，所以第2、3、4、6項(xiàng)為錯(cuò)誤答案。氧哌嗪青霉素對(duì)肝、腎功能均無(wú)損害，藥敏試驗(yàn)又是高度敏感，所以第5項(xiàng)為正確答案。從提示中可得知包塊性質(zhì)為膿腫，一旦確診，應(yīng)立即行膿腫穿刺或切開(kāi)引流，故第1項(xiàng)為正確答案�；颊邇H有腎功能改變，尿素氮15.0mmol／L，血肌酐211μmol／L，所以不需血液透析，第7項(xiàng)為錯(cuò)誤答案。
9.提示：患者體重50kg，血壓14／9kPa，心肺正常，血鉀3.7mmol/L，擬予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。
提問(wèn)：應(yīng)選擇下列哪些物質(zhì)行全胃腸外高營(yíng)養(yǎng)
A．液體量3000～4000ml
B．液體量1500ml
C．糖：10％葡萄糖1500ml＋50％葡萄糖300ml
D．糖：10％葡萄糖1000ml
E．脂肪：10％脂肪乳劑1000ml
F．脂肪：20％脂肪乳劑250ml
G．蛋白：20％白蛋白100ml
H．蛋白：5％復(fù)方氨基酸1000ml
I．鉀：10％氯化鉀100ml
J．鉀：10％氯化鉀40ml
答案：ACFGHJ
解題思路：全胃腸外營(yíng)養(yǎng)每天需要熱量35～40kcall／kg•d，糖與脂肪之比為7：3，氮量0.1～0.2g/kd•d�；颊唧w重50kg，所以需要熱量1750～2000kcal／d，糖300～350克／d,脂肪58～66克／d，蛋白30～60克/d，鉀3～6克。根據(jù)以上分析可得知：第3、6、7、8、10項(xiàng)為正確答案，第4、5、9項(xiàng)為錯(cuò)誤答案。禁食患者每天生理需要液體量為2000～2500ml，此胰腺炎患者病情重，又需胃腸減壓（胃液分泌量1000～1500ml)，故需要補(bǔ)液量3000～4000ml，所以第1項(xiàng)為正確答案，第2項(xiàng)為錯(cuò)誤答案。
