內(nèi)蒙古城市醫(yī)師到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)考核表

性別

民族

出生
年月

學(xué)歷

畢業(yè)
院校

畢業(yè)
時(shí)間

從事
專業(yè)

現(xiàn)專業(yè)
技術(shù)資格

取得資格時(shí)間

派出
單位

接收
單位

定期
服務(wù)
時(shí)間

年 月 日至 年 月 日

年 月 日至 年 月 日

年 月 日至 年 月 日

年 月 日至 年 月 日

自

我

鑒

定

www.med126.com

簽字： 年 月 日

接

收

單

位

鑒

定

（公章)
負(fù)責(zé)人： 年 月 日

旗
縣
衛(wèi)
生
局
審
核
意 見

（公章)
年 月 日

派
出
單
位
公
示
結(jié)
果

（公章)
年 月 日

盟主市管衛(wèi)部生門行審政核 意
見

（盟市申報(bào)人員)填寫并蓋章

（公章)
年 月 日

自主
治管
區(qū)部
衛(wèi)門
生備
行案
政

(區(qū)直單位申報(bào)人員)填寫并蓋章

www.med126.com

（公章)
年 月 日