專業(yè)技術報告（代表作)提交論文、著作或
標 題 內 容
作者
名次
何時發(fā)表何刊物雜志
刊 號
獲獎情況（何部門批
準及獎勵名稱、等級)
情 況
評前公示
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年 月 日（公章)
單
位
審
核
評
價
意
見
公章
單位負責人簽名： 年 月 日
本人承諾：以上所填寫及提交的材料內容真實，并對此負責和承擔相應后果。
申報人簽名： 年 月 日
以上填寫的內容，已經(jīng)我單位核對無誤，并對此負責和承擔相應后果。
公章
單位負責人簽名： 年 月 日
專業(yè)學科組評審情況
學科組人數(shù)
到會人數(shù)
同意票
不同意票
評委會評審結果
評委會人數(shù)
到會人數(shù)
同意票
不同意票
說明：1、此表由申報人填寫后用A3紙單面打印，經(jīng)單位審核蓋章（高級一式20份、中級一式15份、初級一式10份，其中1份原件；評委會另有要求的按其要求提交)送相應評委會日常工作部門。2、“現(xiàn)資格取得方式”指評審、考核認定、考試。3、單位審核評價意見字數(shù)不少于150字。4、此表供評委會評審時了解申報人基本情況之用，評審結束后評委會日常工作部門應將本表原件填上評審結果，并按專業(yè)技術資格審批、發(fā)證表名單順序裝訂上報資格核準機關備查。
評委會公章： 年 月 日
