掌握地高辛的藥理作用、作用機制、藥動學(xué)特點、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)及注意事項。
熟悉磷酸二酯酶抑制劑、β1受體激動劑、轉(zhuǎn)化酶抑制劑、AT1受體拮抗劑的抗慢性心功能不全藥理作用特點。
目前治療慢性心功能不全的藥物有加強心肌收縮力藥及減輕心臟負荷藥
第一節(jié) 正性肌力作用藥
強心甙類
一、藥理作用
1、增強心肌收縮力（正性肌力作用）是治療心衰的藥理學(xué)基礎(chǔ)。作用特性：
（1）強心甙能選擇性地、直接地加強衰竭心肌收縮力：
心收縮力加強 心收縮期縮短
收縮速度加快 舒張期延長à回心血量增加à增加衰竭心臟心輸量
（2）減慢心率（負性頻率作用）：由于心輸出量提高，頸動脈竇及主動脈弓壓力感受器刺激增加，導(dǎo)
致迷走神經(jīng)活性提高從而抑制竇房結(jié) 、降低衰竭心臟的心率。
(3) 降低衰竭心臟的耗氧量
?決定心肌耗氧量的因素有：心肌收縮力、心 率、心室容積。
?對于衰竭而擴大的心臟，因心室容積增大，心室壁肌張力顯著提高，加上心率代償性加快，造成心肌耗氧量提高。
?衰竭心臟使用強心甙后，雖收縮力增強而增加耗氧量，但同時因心排空充分使心室容積縮小和心率減慢，所以總耗氧量降低。
2、抑制房室傳導(dǎo)（負性傳導(dǎo)作用）
（1）治療量（小劑量）：迷走神經(jīng)興奮所致的房室傳導(dǎo)系統(tǒng)抑制為治療心房顫動及心房撲動、室上性陣發(fā)性心動過速的藥理基礎(chǔ)。
（2）中毒量（大劑量）：直接抑制房室傳導(dǎo)引起部分或完全房室傳導(dǎo)阻滯。
3、對自律性的影響。
（1）治療量通過興奮迷走神經(jīng)而降低竇房結(jié)自律性，大劑量直接抑制竇房結(jié)，引起心動過緩。
（2）大劑量時心肌細胞失鉀（機制見下），導(dǎo)致異位節(jié)律點自律性提高，引起各型心律失常。
二、作用機制
1、加強心肌收縮力：
強心甙能抑制心肌細胞膜上Na+-K+-ATP酶，使Na+-K+交換減弱、Na+-Ca+交換增加，促進細胞Ca++內(nèi)流以致胞漿內(nèi)Ca++增多、收縮力增強。
2、異位自律性提高：
大劑量下抑制細胞膜Na+-K+-ATP酶，造成心肌細胞內(nèi)缺鉀，從而減少靜息膜電位及最大舒張電位，導(dǎo)致自律性提高。由此可見：
?應(yīng)用強心甙時應(yīng)忌靜脈注射鈣劑。
?中毒出現(xiàn)異位自律性提高時，應(yīng)及時補鉀。
三、臨床應(yīng)用
（一）心力衰竭
強心甙對不同原因引起心力衰竭其療效不同：（1）對動脈硬化、高血壓、心瓣膜病等原因引起的心衰。療效較好；（2）甲亢、嚴重貧血、肺心病、活動性心肌炎所致的心衰療效較差；（3）縮窄性心包炎、心包填塞引起的心衰療效很差或無效。
（二）某些心律失常
1、心房纖顫
利用強心甙減慢房室傳導(dǎo)作用，阻止過多的心房沖動傳到心室，使心室頻率減慢，解除心房纖顫。
2、心房撲動：強心甙通過迷走神經(jīng)效應(yīng)縮短心房不應(yīng)期，使心房撲動轉(zhuǎn)變?yōu)樾姆坷w顫，進而抑制房室傳導(dǎo)，減慢心室頻率。
3、室上性陣發(fā)性心動過速
強心甙反射性增強迷走神經(jīng)活性的作用，終止其發(fā)作。
注意：室性心動過速禁用強心甙，以免引起心室纖顫。
四、中毒和防治
臨床應(yīng)用強心甙時應(yīng)注意毒性反應(yīng)，原因是?安全范圍小、治療量與中毒量較接近?個體差異大。
（一）毒性反應(yīng)的表現(xiàn)
1、消化系統(tǒng)癥狀：出現(xiàn)較早，有厭食、惡心、嘔吐、腹瀉。 應(yīng)注意與本身病癥狀相區(qū)別。
2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、失眠、視覺障礙（視力模糊）、色視障礙，如出現(xiàn)黃視或綠視時應(yīng)考慮停藥。
3、心臟毒性反應(yīng)：主要是各型心律失常
（1）異位節(jié)律點自律性增高：以室性早搏常見，有時出現(xiàn)二聯(lián)律、三聯(lián)律。（2）房室傳導(dǎo)阻滯：度房室傳導(dǎo)阻滯：Ⅰ房室傳導(dǎo)阻滯最常見。
（3）竇性心動過緩。
（二）中毒的防治
1、預(yù)防
（1）避免誘發(fā)中毒因素 如低血鉀、高鈣血癥、低血鎂、肝腎功能不全、肺心病、 心肌缺氧、甲狀腺功能低下、糖尿病酸中毒等。
（2）注意中毒的先兆癥狀：一定次數(shù)的室性早搏、竇性心動過緩（低于60/ 分）、色視障礙等。一旦出現(xiàn)應(yīng)停藥 （或減量）并停用排鉀利尿藥。
（3）用藥期間，酌情補鉀。
（4）注意劑量及合并用藥的影響如與排鉀利尿藥合用。
2、中毒的治療
（1）停用強心甙及排鉀利尿藥。
（2）酌情補鉀，但對Ⅱ度以上傳導(dǎo)阻滯或腎功能衰竭者，視血鉀情況慎用或不用鉀鹽，因鉀離子能抑制房室傳導(dǎo)。
（3）快速型心律失常：除補鉀外，尚可選用苯妥英鈉、利多卡因、普萘洛爾。
（4）傳導(dǎo)阻滯或心動過緩：可選用阿托品。
五、強心甙分類、體內(nèi)過程、適應(yīng)癥：
1、慢效類（Digitoxin）:洋地黃毒甙：脂溶性高，口服吸收率90－100％，血漿蛋白結(jié)合率達97％，作用慢、持久，有蓄積性。存在肝腸循環(huán)。主要在肝臟代謝。適用于慢性心力衰竭。
2、中效類：地高辛（Digoxin):口服吸收率60－80％，吸收率的個體差異大�？诜�1－2小時起效。亦可靜注。排泄快，蓄積性較小。適用于急、慢性心力衰竭。
3、速效類：毒毛旋花子甙K(Strophanthin)：口服吸收率低，宜靜注，血漿蛋白結(jié)合率低、蓄積性更小、起效快，常用于危急病人。去乙酰毛花甙丙（西地蘭）：宜靜注用于危急患者。待控制病情后改用其它強心甙維持。

非強心甙類
一、β1受體激動藥：多巴酚丁胺
[作用] （1）激動心臟β1受體，心收縮力加強和輸出量增加；
（2）激動β2受體，輕度擴張小動脈，降低心臟后負荷；
（3）腎血流量和尿量增加。
[應(yīng)用] 心功能不全的緊急處理。
二、磷酸二酯酶抑制藥：氨吡酮
[作用] （1）加強心肌收縮力，心輸出量增加；
（2）擴張血管，降低心臟前后負荷和耗氧量。
[應(yīng)用] 急性心衰的短期治療。
第二節(jié) 減輕心臟負荷藥
擴血管藥
[分類] （1）主要擴張小動脈：肼酞嗪、硝苯地平等；（2）擴張小動脈和小靜脈：卡托普利、硝普鈉、哌唑嗪等 。
[應(yīng)用] 強心甙和利尿藥無效的慢性心衰、高血壓危象引起的急性左心衰。