浙江省人體器官移植醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格認(rèn)定申請(qǐng)表（新)
姓 名 |
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性 別 |
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身份證號(hào)碼 |
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工作醫(yī)院 |
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醫(yī)院等級(jí) |
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學(xué) 歷 |
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執(zhí)業(yè)類別 |
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執(zhí)業(yè)范圍 |
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工作年限 |
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從事人體器官移植或相關(guān)外科或小兒外科臨床工作年限 |
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通訊地址 |
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手機(jī)號(hào)碼 |
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醫(yī)師資格證書編碼 |
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醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼 |
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擬申請(qǐng)開展器官移植類別（勾選) |
肝臟移植□腎臟移植□心臟移植□肺臟移植□小腸移植□胰腺移植□ | ||||
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相 |
時(shí)限 單位 專業(yè) 職稱
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所在單位意見:
(公章) | |||||
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