醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、多機(jī)構(gòu)備案 申請(qǐng)審核表
醫(yī) 師 姓 名：
醫(yī)師資格證書編碼：
醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：
填 表 時(shí) 間： 年 月 日
國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)監(jiān)制
填表說明
1.本表供取得《醫(yī)師資格證書》后申請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)、變更執(zhí)業(yè)、多機(jī)構(gòu)備案事項(xiàng)時(shí)使用。
2.一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。
3.表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。
4.申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。
5.申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合)、口腔或者公共衛(wèi)生。
6.學(xué)歷應(yīng)填寫與申請(qǐng)類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
1．申請(qǐng)人情況
 |
姓 名 |
|
性 別 |
|
民 族 |
| |
|
出生日期 |
年 月 日 |
專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格 |
| ||||
|
身份證號(hào) |
| ||||||
|
所學(xué)系、專業(yè) |
|
學(xué) 歷 |
| ||||
|
家庭地址及郵編 |
|
健康狀況 |
| ||||
|
業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織名稱、考核培訓(xùn)時(shí)間及結(jié)果 |
| ||||||
|
何時(shí)何地因何種原因受過何種處罰或處分 |
| ||||||
|
其他要說明 |
| ||||||
|
個(gè) 人 工 作 經(jīng) 歷 |
時(shí)間 |
單位 |
技術(shù)職務(wù) |
證明人 | |||
|
|
|
|
| ||||
|
|
|
|
| ||||
|
|
|
|
| ||||
|
|
|
|
| ||||
|
|
|
|
| ||||
|
|
|
|
| ||||
|
|
|
|
| ||||
|
|
|
|
| ||||
|
|
|
|
| ||||
注：個(gè)人工作經(jīng)歷欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁。
醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)（僅供取得《醫(yī)師資格證書》后申請(qǐng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)者填寫)
|
申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別 |
|
申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別 |
|
申請(qǐng)執(zhí)業(yè) |
| ||||
|
申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱 |
|
機(jī)構(gòu)登記號(hào) |
| ||||||
|
申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址 |
| ||||||||
|
郵政編碼 |
|
單位電話 |
|
擬在該機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)時(shí)間 |
| ||||
|
本人意見 |
申請(qǐng)人簽字： 年 月 日 | ||||||||
|
擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) |
| ||||||||
|
與擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)聘用（勞動(dòng))合同附本 |
| ||||||||
|
衛(wèi)生計(jì)生行政部門意見 |
執(zhí)業(yè)級(jí)別： 意 見： 執(zhí)業(yè)類別： 執(zhí)業(yè)范圍： 負(fù)責(zé)人： 執(zhí)業(yè)地點(diǎn)： 醫(yī)學(xué).全在.線搜.集整理 . zxtf.net.cn
| ||||||||
|
擬變更注冊(cè)事項(xiàng):
| ||||||||
|
申請(qǐng)變更注冊(cè)理由:
申請(qǐng)人簽字： 年 月 日 | ||||||||
|
原執(zhí)業(yè)級(jí)別 |
|
原執(zhí)業(yè)類別 |
|
原執(zhí)業(yè)范圍 |
| |||
|
原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) |
|
機(jī)構(gòu)登記號(hào) |
|
單位 |
| |||
|
郵政編碼 |
|
地址 |
| |||||
|
擬執(zhí)業(yè)級(jí)別 |
|
擬執(zhí)業(yè)類別 |
|
擬執(zhí)業(yè)范圍 |
| |||
|
擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) |
|
機(jī)構(gòu)登記號(hào) |
|
單位 |
| |||
|
郵政編碼 |
|
地址 |
| |||||
|
擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) |
負(fù)責(zé)人： | |||||||
|
擬執(zhí)業(yè)所在衛(wèi)生計(jì)生行政部門意見 |
執(zhí)業(yè)級(jí)別： 意 見： 執(zhí)業(yè)類別： 執(zhí)業(yè)范圍： 負(fù)責(zé)人： 執(zhí)業(yè)地點(diǎn)：
| |||||||
|
擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) |
|
機(jī)構(gòu)登記號(hào) |
| |||
|
機(jī)構(gòu)地址 |
| |||||
|
郵政編碼 |
|
單位電話 |
| |||
|
有效期開始時(shí)間 |
|
有效期結(jié)束時(shí)間 |
| |||
|
擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) |
意 見：
負(fù)責(zé)人： | |||||
點(diǎn)擊下載word版-醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、多機(jī)構(gòu)備案 申請(qǐng)審核表
更多執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試信息：
2017年執(zhí)業(yè)醫(yī)師筆試考試成績(jī)查詢?nèi)肟?/STRONG>
2017年執(zhí)業(yè)醫(yī)師綜合筆試考試真題匯總
