授 權(quán) 委 托 書 附 表
(換證人員清單)
醫(yī)療機構(gòu)名稱(加蓋機構(gòu)公章):
序號 |
委托人姓名 |
身份證號碼 |
委托人簽字 |
1 |
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3 |
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醫(yī)學(xué)全在線網(wǎng)站zxtf.net.cn |
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醫(yī)學(xué)全在線網(wǎng)站zxtf.net.cn
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(行數(shù)不夠可增加) 填表日期: 年 月 日
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