2012中西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊健康檢查表
指定體檢醫(yī)院名稱： 體檢日期： 年 月 日
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姓名 |
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性別 |
出生日期 |
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近照 | ||||
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工作單位 |
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出 生 地 |
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民族 |
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既往病史 |
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家 庭 史 |
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外 科 |
甲狀腺 |
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脊柱 |
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醫(yī)師簽字： | ||||
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淋 巴 |
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四肢 |
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肛 門 |
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關(guān)節(jié) |
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泌尿生殖器 |
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其 它 |
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內(nèi) 科 |
血 壓 |
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醫(yī)師簽字： | ||||||
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神經(jīng)及精神 |
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肺及呼吸道 |
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心臟及血管 |
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腹部器官 |
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肝 |
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脾 |
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其 它 |
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胸部X線透視 |
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醫(yī)師簽字： | |||||||
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心 電 圖 |
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醫(yī)師簽字： | |||||||
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轉(zhuǎn) 氨 酶 |
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乙肝表面抗原 |
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化驗員簽字： | |||||
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五 官 科 |
眼 |
視 |
右 |
矯正 |
右 |
其 它 |
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醫(yī)師簽字： | |
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左 |
左 | ||||||||
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耳 |
聽 |
右 |
耳 |
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左 | |||||||||
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鼻及鼻竇 |
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咽 喉 |
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其 它 |
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主 檢 結(jié) 果 |
（以下部分請在符合的項目上用“√”表示：) 體檢醫(yī)院蓋章 主檢醫(yī)師簽字： 填寫日期： 年 月 日 | ||||||||
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注冊機關(guān)意見 |
注冊機關(guān)蓋章 填報日期： 年 月 日 | ||||||||
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