2012年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試輔導：右輸尿管結石病史采集

[病例摘要]

男性，55歲，右側腰痛伴血尿3個月

3個月前，右側腰部脹痛，持續(xù)性，活動后出現(xiàn)血尿并伴輕度尿急、尿頻、尿痛。去醫(yī)院就診，反復化驗尿中有較多紅細胞、白細胞，給予抗炎治療。1月前B超發(fā)現(xiàn)右腎積水，來我院就診，腹平片未見異常。靜脈尿路造影（IVP)右腎中度積水，各腎盞成囊狀擴張，輸尿管顯影，左腎正常。發(fā)病以來，食欲及大便正常。近2年來有時雙足趾紅腫痛，疑有“痛風”，未作進一步檢查。否認肝炎，結核等病史。吸煙30余年，1包/日

查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結不大，心肺無異常。腹平軟，肝脾、雙腎未及，右腎區(qū)壓痛（+)，叩痛（+)。右輸尿管走行區(qū)平臍水平，有深壓痛。

化驗：血常規(guī)正常，尿pH5.0，尿蛋白（+)，RBC30-50/高倍，WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L，尿素8.76mmol/L， 尿酸596mmol/L（正常90-360mmol/L)，肝功能正常，電解質無異常。24hr尿酸定量1260mg（正常<750)。B超：右腎盂擴張，皮質厚度變薄，未見結石影，右輸尿管上段擴張，內徑1.2-1.5cm.左腎未見明顯異常。膀胱鏡檢查正常。右逆行造影，插管至第5腰椎水平受阻，注入造影劑在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺損，上段輸尿管顯著擴張。

[分析]

一、診斷及診斷依據(jù)（10分)

（一)診斷

1.右輸尿管結石（尿酸結石) 2.右腎積水，腎功能輕度受損

（二)診斷依據(jù)

1.右側腰痛，活動后血尿，既往疑有“痛風”病史

2. 右腎區(qū)壓、叩痛，右輸尿管走行區(qū)有深壓痛

3. B超及IVP所見：右腎積水，右輸尿管充盈缺損，上段輸尿管擴張

4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0.

二、鑒別診斷（5 分)

1.輸尿管腫瘤 2.闌尾炎 3.尿路感染

三、進一步檢查（4 分)

1.CT檢查 2.輸尿管鏡檢查

四、治療原則（3分)

1.碎石治療或輸尿管切開取石

2.術后積極采取預防結石復發(fā)的措施

2012年執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試復習指導專題