2011年度醫(yī)師資格考試報名暨授予醫(yī)師資格申請表

考區(qū):

考生近
期免冠
一 寸
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姓名：

有效身份證明號碼：

性別：

民族：

行政區(qū)劃：

考生來源：內(nèi)地、外藉、

出生日期： 年 月 日

學(xué)歷：

畢業(yè)系、專業(yè)：

畢業(yè)年月： 年 月

接受教育辦學(xué)類型：

畢業(yè)學(xué)校：

畢業(yè)證書編號：

報考類別： 代碼：□□□

試用期崗位類別： 代碼：□□□

報考次數(shù)：

獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證書時間： 年 月

工作（試用)單位： 醫(yī)學(xué).全.在線.網(wǎng).站.提供
登記號：　　

通訊地址：

聯(lián)系電話：

郵編：

單位所屬：

單位系統(tǒng)：

如考試成績合格是否申請授予所報考的醫(yī)師資格：是□/否□
本人簽字：
年 月 日

考點經(jīng)辦人審查意見：

經(jīng)辦人簽名： 考點負責(zé)人簽名：
地或設(shè)區(qū)的市衛(wèi)生局蓋章：
年　 月 日

考區(qū)復(fù)審意見：

經(jīng)辦人簽名： 考區(qū)蓋章：

年 月 日