臨床/口腔/公衛(wèi)/中醫(yī)/中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師、護士/護師/主管護師、執(zhí)業(yè)藥師答疑周刊匯總
「內(nèi)科學(xué)」女性，65歲，冠心病心絞痛史8年，無高血壓史，夜間突發(fā)心前區(qū)疼痛8小時入院。入院時血壓為150/90mmHg，經(jīng)心電圖檢查，診斷急性前壁心肌梗死。
�。�1）最可能的心電圖表現(xiàn)為
A. Ⅱ、Ⅲ、avF出現(xiàn)異常Q波伴ST段弓背向上抬高
B. V1～V4出現(xiàn)異常Q波伴ST段弓背向上抬高
C. V1～V4出現(xiàn)冠狀T波
D. 頻發(fā)室性早搏
E. 三度房室傳導(dǎo)阻滯
（2）此時最具特征性的實驗室改變是
A. 血清LDH水平增高
B. 血清GOT（AST）水平增高
C. 血清GPT（ALT）水平增高
D. 血清CPK-MB水平增高
E. 血清肌紅蛋白下降
�。�3）上述患者頻發(fā)室性早搏，有時呈短陣室速，最恰當?shù)奶幚硎?BR> A. 靜脈滴注維拉帕米
B. 口服美西律
C. 靜脈使用利多卡因
D. 口服普魯卡因胺
E. 靜脈滴注硝酸酯類藥物
（4）第2日患者出現(xiàn)胸悶、大汗、面色蒼白。查體：心率126次/分，律齊，血壓80/50mmHg，雙肺滿布中小水泡音。此時患者的心功能分級為
A. Killip分級Ⅳ級
B. Killip分級Ⅲ級
C. NYHA分級Ⅳ級
D. NYHA分級Ⅲ級
E. 全心衰竭
�。�5）起病4周后，患者反復(fù)低熱，左肺底部有濕啰音，心前區(qū)聞及心包摩擦音，此時應(yīng)考慮并發(fā)
A. 肺部感染
B. 急性心包炎
C. 感染性心內(nèi)膜炎
D. 心肌梗死后綜合征
E. 肺栓塞
答案及解析：
（1）選B。
大部分AMI患者作系列心電圖檢查時，都能記錄到典型的心電圖動態(tài)變化，心電圖的系列觀察，是臨床上急性心肌梗死的檢出和定位的有用方法？
1）。特征性改變有
Q波心肌梗死者，在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)以下特征性改變：①寬而深的Q波（病理性Q波）；②ST段抬高呈弓背向上型；③T波倒置，往往寬而深，兩肢對稱。醫(yī).學(xué) 全在.線提供www.med126.com
2）。動態(tài)性改變
有Q波心肌梗死者：①起病數(shù)小時內(nèi)，可尚無異常，或出現(xiàn)異常高大，兩肢不對稱的T波；②數(shù)小時后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單相曲線。數(shù)小時到2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時R波減低，為急性期改變。Q波在3～4天內(nèi)穩(wěn)定不變，以后70％～80％永久存在；③如不進行治療干預(yù)，ST段抬高持續(xù)數(shù)日至2周左右，逐漸回到基線水平，T波則變?yōu)槠教够虻怪茫菫閬喖毙云诟淖�；④�?shù)周至數(shù)月以后，T波呈V形倒置，兩肢對稱，波谷尖銳，為慢性期改變，T波倒置可永久存在，也可在數(shù)月到數(shù)年內(nèi)逐漸恢復(fù)。
3）。定位和定范圍
有Q波心肌梗死的定位和定范圍可根據(jù)出現(xiàn)特征性改變的導(dǎo)聯(lián)數(shù)來判斷。
導(dǎo)聯(lián)前間壁局限前壁前側(cè)壁廣泛前壁下壁下間壁下側(cè)壁高側(cè)壁正后壁
V1＋ ＋ �。 �
V2＋ �。。 �
V3＋＋�。。 �
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V5�。 。 �
V6 ＋ �。 �
V7 �。 。。�
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AVL�。撸撸撸�
AVF�。撸撸撸撸�
I ＋＋＋＿＿＿＋＋
II �。撸撸撸摺�
III�。撸撸撸摺�
注："＋"為正面改變，表示典型Q波、ST段上抬和T波變化。
"－"為反面改變，表示QRS主波向上，ST段下降及與"＋"部位T波方向相反的T波；
"±"為可能有正面改變。
患者急性前壁心肌梗死，起病8小時，典型ECG表現(xiàn)為相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，弓背向上。
�。�2） 選D。
CPK的同工酶CPK-MB主要存在于心肌中，正常人血清中無CPK-MB，故CPK-MB增高對急性心肌梗死的診斷特異性很高。血清心肌酶學(xué)改變表現(xiàn)為：肌紅蛋白是心肌梗死早期診斷的良好指標；肌鈣蛋白I（cTnI）或肌鈣蛋白T（cTnT）是更具有心臟特異性的標記物，對心梗的早期診斷和發(fā)病后較晚就診的患者均有意義；肌酸激酶的同工酶（CK-MB）診斷的特異性較高，其增高的程度能較準確的反映梗死的范圍，高峰出現(xiàn)時間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功；乳酸脫氫酶（LDH）敏感性稍差；肌紅蛋白出現(xiàn)最早，敏感性強，特異性差；肌鈣蛋白隨后出現(xiàn)，特異性強，持續(xù)時間長，CK-MB敏感性弱于肌鈣蛋白，對早期診斷有重要價值。
�。�3） 選C。
急性心肌梗死并發(fā)室性期前收縮和非持續(xù)性室性心動過速可不用抗心律失常藥物治療。持續(xù)性單形性室速不伴心絞痛、肺水腫或低血壓，可選用利多卡因50～100mg靜脈注射，每5～10min重復(fù)一次，至室速消失或總量已達3mg／kg，繼以1～4mg／min的速度靜脈滴注維持。也可用靜脈應(yīng)用胺碘酮，10min內(nèi)注射150mg，然后1mg／min維持6h，繼續(xù)0.5mg／min維持。如室速持續(xù)存在或影響血流動力學(xué)需進行起始能量為50J的同步電復(fù)律治療。醫(yī)學(xué) 全在.線提供www.med126.com
�。�4） 選A。
根據(jù)有無心力衰竭表現(xiàn)及其相應(yīng)的血流動力學(xué)改變嚴重程度，按Killip分級法將AMI的心功能分為四級。
急性心肌梗死Killip分級法
分級分級依據(jù)
Ⅰ級無明顯心功能損害證據(jù)
Ⅱ級輕、中度心力衰竭
主要表現(xiàn)為肺底啰音（＜50%肺野）、第三心音及X線胸片上肺淤血表現(xiàn)
Ⅲ級重度心力衰竭（肺水腫）——啰音＞50%的肺野
Ⅳ級心源性休克
患者急性心肌梗死后第2日出現(xiàn)胸悶、大汗、面色蒼白，心率126次/分，血壓下降80/50mmHg，雙肺滿布中小水泡音，符合心源性休克表現(xiàn)，故應(yīng)屬KillipⅣ級。
�。�5） 選D。
心肌梗死后綜合征（postinfarction syndrome）也稱Dressler綜合征，發(fā)生率約10％，于心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，可反復(fù)發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱、胸痛、白細胞增多和血沉增快等癥狀，可能為機體對壞死物質(zhì)的過敏反應(yīng)。
患者急性心肌梗死后4周有反復(fù)低熱，肺底部可聞及啰音，心前區(qū)聞及心包摩擦音，考慮心肌梗死后綜合征可能性大。
