執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試病歷分析例題——高血壓性心臟病

［病例摘要］ 

　　男性，61歲，漸進性活動后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個月 

　　五年前，因登山時突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時稍有緩解。以后自覺體力日漸下降，稍微活動即感氣短、胸悶，夜間時有憋醒，無心前區(qū)痛。曾在當?shù)卦\斷為“心律不整”，服藥療效不好。一個月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，腹脹加重而來院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓(170/100mmHg)未經(jīng)任何治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無結(jié)核、肝炎病史，無長期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。 

　　查體：T37.1℃, P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細濕羅音，心界兩側(cè)擴大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞Ⅲ/6級收縮期吹風樣雜音；腹軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征(+)，脾未及，移動濁音(-)，腸鳴音減弱；雙下肢明顯可凹性水腫。 

　　化驗：血常規(guī)Hb129g/L, WBC6.7×109/L, 尿蛋白(＋＋)，比重1.016，鏡檢(-)，BUN：7.0mmol/L, Cr：113umol/L, 肝功能ALT 56u/L, TBIL：19.6umol/L。 

［分析］ 

一、診斷及診斷依據(jù)(8分) 
　(一)診斷 
　　1.高血壓性心臟�。盒呐K擴大，心房纖顫，心功能IV級 
　　2.高血壓�、笃�(2級，極高危險組) 
　　3.肺部感染 
　(二)診斷依據(jù) 
　　1.高血壓性性心臟�。� 高血壓病史長，未治療；左心功能不全(夜間憋醒，不能 
平臥）；右心功能不全(頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽性，雙下肢水腫）；心臟向兩側(cè)擴大，心律不整，心率>脈率  醫(yī).學.全在線zxtf.net.cn
　　2.高血壓�、笃�(2級，極高危險組) 二十余年血壓高(170/100mmHg); 現(xiàn)在Bp160/100mmHg；心功能IV級 
　　3.肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，一側(cè)肺有細小濕羅音 
二、鑒別診斷(5分) 
　　1.冠心病 
　　2.擴張性心肌病 
　　3.風濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全 

三、進一步檢查(4分) 
　　1.心電圖、超聲心動圖 
　　2.X線胸片，必要時胸部CT 
　　3.腹部B超 1分 
　　4.血A/G， 血K+，Na+，Cl- 

四、治療原則(3分) 
　　1.病因治療：合理應用降血壓藥 
　　2.心衰治療：吸氧、利尿、擴血管、強心藥 
　　3.對癥治療：控制感染等