醫(yī)師技能考試各站學習要點病倒分析7

流行性腦脊髓膜炎
 
［病例摘要］
 男性，15歲，因高熱、頭痛、頻繁嘔吐3天，于1月10日來診
患者3天前突然高熱達39℃，伴發(fā)冷和寒戰(zhàn)，同時出現(xiàn)劇烈頭痛，頻繁嘔吐，呈噴射性，吐出食物和膽汁，無上腹部不適，進食少，二便正常。既往體健，無胃病和結核病史，
無藥物過敏史，所在學校有類似病人發(fā)生。
查體：T39.1℃，P110次/分，R 22次/分，Bp 120/80mmHg，急性熱病容，神志清楚，皮膚散在少量出血點，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，咽充血(+)，扁桃體(-)，頸有抵抗，兩肺叩清，無羅音，心界叩診不大，心率110次/分，律齊，腹平軟，肝脾肋下未觸及，下肢不腫，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski征(-)
化驗：血Hb 124g/L, WBC 14.4?109/L, N 84%, L16%, plt 210?109/L,尿常規(guī)(-)，大便常規(guī)(-)
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
(一)診斷
流行性腦脊髓膜炎(普通型)可能性大
(二)診斷依據(jù)
1.冬春季節(jié)發(fā)病(1月10日)，當?shù)赜斜静“l(fā)生(學校有類似病人)
2.急起高熱，劇烈頭痛，頻繁噴射性嘔吐，皮膚出血點和腦膜刺激征
3.化驗血WBC總數(shù)及中性粒細胞比例增高
二、鑒別診斷（5分）
1.其他細菌引起的化膿性腦膜炎
2.結核性腦膜炎
3.病毒性腦膜炎
三、進一步檢查（4分）
1.腰穿：測壓力、腦脊液外觀、常規(guī)、生化、細菌學檢查(培養(yǎng)和涂片) 　
2.血培養(yǎng)或皮膚瘀點涂片
3.胸片除外肺炎和結核
四、治療原則（3分）
1.病原治療：盡早應用細菌敏感及能透過血腦屏障的抗菌藥物，首選大劑量青霉素，并可應用氯霉素及三代頭孢菌素
2.對癥治療：(1)甘露醇降顱壓 (2)物理降溫或用退熱藥

脾破裂

［病例摘要］
　　男性，17歲，左季肋部外傷后10小時，口渴，心悸，煩燥2小時
患者今日晨起行走于驢群中時，被踢中左季肋部，當時疼痛劇烈，即至鎮(zhèn)上醫(yī)院就診，拍片證實有肋骨骨折，臥床休息和局部固定后感覺好轉，但仍有左上腹痛伴惡心。下午起床活動時覺全腹疼痛發(fā)脹，伴頭暈、心悸，2小時來口渴、煩燥。
查體：T37.6℃,P110次/分，Bp 90/60mmHg。神清，顏面、結膜明顯蒼白，心肺(-)，左季肋部皮下瘀斑，壓痛。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯反跳痛，移動性濁音(±)，腸鳴音可聞，弱。
化驗：Hb 82g/L, WBC 90×109/L。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
　(一)診斷
　　1.脾破裂，腹腔內出血
　　2.肋骨骨折
　(二)診斷依據(jù)
　　1.左季肋部外傷史
　　2.胸片證實肋骨骨折
　　3.腹痛遍及全腹，伴有失血癥狀
　　4.腹腔內出血之體征
二、鑒別診斷(5分)
　　1.單純肋骨骨折及軟組織挫傷
　　2.其他腹腔臟器損傷：肝、小腸
　　3.血胸
三、進一步檢查(4分)
　　1.腹部B超：肝脾及血腫塊
　　2.腹部平片：有無膈下游離氣體
　　3.胸片：肋骨，胸腔積液
　　4.腹腔穿刺
四、治療原則(3分)
　　1.嚴密觀察病情，復查Hb、P、BP必要時輸血
　　2.開腹探查：脾切除
　　　條件許可時縫合裂口或脾部分切除術

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