隨訪、復(fù)診記錄

1990-5-26  患者因反復(fù)發(fā)上腹痛20年，加重2月及黑便一次，于上月26日入院診治，本月19日出院。出院一周來(lái)上腹痛未復(fù)發(fā)，已進(jìn)普食，胃納佳，無(wú)黑糞，無(wú)發(fā)熱、咳嗽及咯痰。雷尼替丁每晚0.15g，已服完。

處理

  1.法莫替丁20mg×12，20mg每晚1次

  2.益肝靈^＃100，^＃ 1 3/d

  3.胃鏡復(fù)查

1990-6-26  無(wú)上腹痛發(fā)作，納佳，平時(shí)學(xué)練太極拳。胃鏡復(fù)查：十二指腸球部仍有畸形，前壁近小彎側(cè)之潰瘍?yōu)镾1期，胃炎情況好轉(zhuǎn)，糜爛已消失，胃竇部HP（幽門(mén)螺桿菌）檢測(cè)陰性。醫(yī).學(xué).全在線zxtf.net.cn

體檢  一般情況可，鞏膜無(wú)黃染，心界不大，心率76/min，律齊，兩肺肺氣腫征，全腹平軟，肝肋下1.5cm，劍突下3cm，邊緣鈍，質(zhì)中，無(wú)壓痛，脾右側(cè)臥位恰觸及。腹部無(wú)移動(dòng)性濁音，兩下肢無(wú)水腫。

處理

1.法莫替丁20mg×24，20mg每晚1次

2.水飛薊賓葡甲胺片50mg×100，100mg 3/d

3.定期復(fù)查甘膽酸、透明質(zhì)酸及PⅢP

林鈞

門(mén)診記錄（二）

姓名 趙尚文  性別  男 年齡  40歲            門(mén)診號(hào) 910811

初診記錄

1991-8-11  上腹部反復(fù)隱痛7年，加重3個(gè)月。

自1984年冬開(kāi)始，每當(dāng)進(jìn)硬食后半小時(shí)，感上腹部隱痛，不放射，伴喛氣、反酸、納差，常持續(xù)2小時(shí)左右后緩解。無(wú)發(fā)熱、黃疸、嘔血及黑便史。近3個(gè)月發(fā)作一次，1周左右緩解。食欲正常，無(wú)消瘦。1月前曾在外院作X線鋇餐檢查，結(jié)果陰性。

過(guò)去健康，無(wú)肝病及胃病史。

體檢  一般情況中等，BP16/10.7kPa,P75/min，鞏膜無(wú)黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及。頸軟，心、肺陰性。腹部平坦、柔軟，上中腹加壓有不適感，肝、脾未捫及，莫菲征陽(yáng)性，未觸及包塊，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。

處理       擬診

1.抽血查HBsAg,抗HBcIgM,ALT            慢性胃炎

2.膽囊B型超聲波檢查。

3.丙谷胺0.2×60，0.4  tid

4.甲氧氯普胺（胃復(fù)安）5mg×40，10mg  tid

汪平

復(fù)診記錄

1991-8-18  服藥后癥狀減，食欲增加，喛氣、反酸減輕，精力比前好。肝功能檢查結(jié)果在正常范圍。HBsAg及抗HBcIgM(ELISA)陰性。膽囊B超正常。

體檢  一般狀況尚好，鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。

處理

1.胃鏡檢查

2.丙谷胺0.2×60，0.4 tid

3.胃復(fù)安5mg×40,10mg tid

4.VitB1  10mg×40,10mg tid

汪平

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