急診記錄

姓名 謝志強(qiáng) 性別 男 年齡 36歲       門診號(hào) 920102

初診記錄

1992-1-2  17:00 頭昏、皮膚紫癜1個(gè)月，發(fā)熱、咳嗽、齒齦出血1周。

患者1個(gè)月來無任何誘因發(fā)現(xiàn)全身散在紫癜，伴頭昏、乏力，未曾就醫(yī)。近一周來，畏寒、高熱，體溫39℃±,伴咳嗽，痰白色量不多。齒齦出血，兩下肢紫癜較前增多，夜間盜汗，無骨、關(guān)節(jié)疼痛。從事汽車駕駛員工作11年。

體檢  體溫39.4℃，BP16/10kPa，重度貧血貌，兩側(cè)頜下、頸部、腋下、腹股溝可捫及黃豆至花生米大小淋巴結(jié)，質(zhì)軟，無觸痛。咽部輕度充血，齒齦腫脹，滲血，扁桃體不大，軟腭弓處可見3顆針尖大小出血點(diǎn)。，胸骨體下端明顯壓痛。心率120/min，律齊。心尖部可聞及Ⅱ級(jí)收縮期雜音，右下肺可聞及少許濕羅音。腹平軟，肝肋下2cm，質(zhì)中，無觸痛。脾肋下3cm，質(zhì)中堅(jiān)，緣鈍。軀干及四肢有較多瘀點(diǎn)，以兩下肢最密集，部分融合成片。

檢驗(yàn)  血常規(guī)Hb54g/L,WBC34.4×109/L，原始干幼稚細(xì)胞70%，BPC50.1×109/L.

處理       初步診斷

1.胸片，正側(cè)位，示右下肺小斑片狀陰影  1.急性白血病，分型待定

2.血培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)          2.急性肺炎，右下

3.骨髓穿刺，有核細(xì)胞分類計(jì)數(shù)及有關(guān)組織化學(xué)染色

4.3P試驗(yàn)，凝血酶原時(shí)間，纖維蛋白原測(cè)定

5.青霉素皮試  陰性醫(yī) 學(xué) 全 在線zxtf.net.cn

6.血型交叉試驗(yàn)，備新鮮血400ml

7.10%GS（葡萄糖液）500ml+青霉素鈉300萬U，S.VD,2/d

  5%GNS(葡萄糖生理鹽水)250ml+丁胺卡那霉素0.2g,S.VD,2/d

  復(fù)方甘草合劑200ml,D.S.10ml,3/d

8.留觀察室，待床住院

曹洪聲

（錢尚華）

上一頁  [1] [2] [3]