出院小結(jié)

1992-3-10  患者女性，30歲，工人。因猜疑丈夫有外遇，加害于己8個月，消極3周，于1991年12月12日入院。病前性格內(nèi)向，敏感多疑。家族中舅父和表兄有“精神病”史。入院時檢查軀體及神經(jīng)系未見異常。精神檢查見儀容不整，接觸被動，對周圍環(huán)境懷有戒心，情感淡漠，有言語性幻聽及牽連觀念，嫉妒，被害妄想，內(nèi)容荒謬離奇。智力正常，自知力缺失。血、尿、糞常規(guī)檢查結(jié)果正常，肝、腎功能，胸部透視，心電圖均正常。診斷精神分裂癥，偏執(zhí)型。給予氯丙嗪治療，400mg/d，1個半月后精神癥狀好轉(zhuǎn)，3個月后癥狀基本消失，現(xiàn)服維持量350mg/d，今日出院，住院90天。

出院診斷  精神分裂癥，偏執(zhí)型 近期療效  痊愈

囑咐

1.全休壹月，門診隨訪

2.繼續(xù)服用氯丙嗪午150mg，晚200mg，鹽酸苯海索（安坦）2mg,bid

趙大年/于正平

隨訪、復(fù)診記錄

1992-4-10  患者由其母親秦英陪同前來復(fù)查。出院1個月內(nèi)堅持服藥，在家能操持家務(wù)，與丈夫相處融洽。

精神檢查  儀容整潔，接觸良好，情感流露正常，妄想、幻覺消失，智力正常，對過去病態(tài)言行有正確認識，自知力恢復(fù)正常。醫(yī) 學(xué) 全 在線zxtf.net.cn

處理 診斷

1.繼續(xù)服用氯丙嗪100mgtid，安坦2mg bid       精神分裂癥，偏執(zhí)型

2.注意自我鍛煉，逐步改變內(nèi)向性格緩解痊愈期

3.3月后門診復(fù)查

于正平

（吳萍嘉）
臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫示范

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