第六節(jié) 護(hù)理病歷

一、護(hù)理病歷書(shū)寫的內(nèi)容與要求

規(guī)范護(hù)理病歷包括病歷首頁(yè)、護(hù)理計(jì)劃單、護(hù)理小結(jié)、出院指導(dǎo)等五部分。

（一）護(hù)理病歷首頁(yè)

包括患者入院時(shí)的簡(jiǎn)要病史及診療計(jì)劃。

簡(jiǎn)要病史 包括發(fā)病時(shí)間，主要癥狀，緩急程度，檢查和處理，入院原因。

診療計(jì)劃 提出原則性處理方案，如：強(qiáng)心、利尿、糾正水與電解質(zhì)紊亂、全身支持療法等。

（二）護(hù)理計(jì)劃單

包括日期、護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理措施和效果評(píng)價(jià)。

護(hù)理問(wèn)題 指病人在生理、心理、社會(huì)等方面影響健康而出現(xiàn)的癥狀和不適，是能用護(hù)理手段來(lái)解決或部分解決的問(wèn)題。若該問(wèn)題產(chǎn)生的原因明確，且對(duì)實(shí)施護(hù)理有關(guān)系，應(yīng)予注明，如下肢水腫——因靜脈炎（或心功能不全）所致。醫(yī) 學(xué) 全 在線 zxtf.net.cn

護(hù)理措施 針對(duì)問(wèn)題從護(hù)理角度制定具體措施以改善病人的健康障礙和減輕痛苦。

效果評(píng)價(jià) 簡(jiǎn)明扼要、實(shí)事求是地記錄病人的感覺(jué)和客觀檢查效果。

（三）護(hù)理記錄單

是反映護(hù)理效果、提供病情變化的第一手資料，而不是照抄醫(yī)療情況，應(yīng)盡量避免空洞詞句，一般病人每3～4日記錄一次，重病人每日記錄，具體內(nèi)容包括：①病情變化的先兆，生命體征、神態(tài)、主訴、癥狀的變化，特殊治療及特殊檢查的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。②病情恢復(fù)好轉(zhuǎn)情況。③對(duì)治療及護(hù)理的反應(yīng)或效果。④睡眠、飲食、排泄、液體出和量情況。⑤心理活動(dòng)、情緒表現(xiàn)。⑥總責(zé)任護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)巡診（查房）時(shí)的主要意見(jiàn)或討論分析內(nèi)容。⑦交班、接班記錄。⑧長(zhǎng)期住院病人的階段小結(jié)。

（四）護(hù)理小結(jié)

概括地寫出病人在住院期間的主要護(hù)理問(wèn)題，護(hù)理、治療措施和收到的效果，同時(shí)可總結(jié)護(hù)理過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

（五）出院指導(dǎo)

針對(duì)病人的心理、疾病情況，給予必要的指導(dǎo)，使病人出院后能適應(yīng)康復(fù)期間的需要。主要內(nèi)容：飲食、休息、活動(dòng)、服藥，功能鍛煉，心理衛(wèi)生，就診及隨訪護(hù)理。

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