病案書寫規(guī)范神經(jīng)科病歷

附二  失語(yǔ)、失語(yǔ)及失認(rèn)癥的檢查

（一）語(yǔ)言的理解

1.要求患者作簡(jiǎn)單動(dòng)作，如閉眼、張口、以手觸鼻，注意有無(wú)重復(fù)同一動(dòng)作（固定現(xiàn)象）。

2.把日常用物如火柴、香煙、鑰匙、鋼筆等物放在患者面前，醫(yī)生隨便說(shuō)一種名稱，囑患者揀出，觀察其能否正確揀出。
3.把一些簡(jiǎn)單的圖畫給患者看，要求他說(shuō)明圖畫的意義。
4.把一些簡(jiǎn)單的問(wèn)話（“你多大年紀(jì)”，“請(qǐng)把你的舌伸出來(lái)”）寫在紙上，給患者看，觀察其能否正確理解、作答。

（二）言語(yǔ)的表達(dá)

1.讓患者隨便說(shuō)話，注意發(fā)音是否清楚，說(shuō)話是否流利，詞匯是否豐富，醫(yī)生能否聽(tīng)懂。
2.醫(yī)生說(shuō)一句話，囑患者重說(shuō)一遍，觀察其模仿言語(yǔ)的能力。
3.把放在患者面前的日常用物，醫(yī)生指出其中一件，囑患者說(shuō)出其名稱。
4.書寫能力　發(fā)給患者紙筆，讓其隨意書寫。要求記錄醫(yī)生的話（語(yǔ)句簡(jiǎn)要，速度要慢，今-天-天-氣-好），要求患抄寫寫好的字句（如“醫(yī)院”、“母親”）。
5.閱讀能力　給簡(jiǎn)短文章，令其逐句閱讀，詢問(wèn)其是否理解。
6.計(jì)算力　提出簡(jiǎn)單數(shù)字，囑患者分別進(jìn)行加減計(jì)算、口算、筆算，檢查其計(jì)算是否正確。

（三）運(yùn)用功能的檢查  把火柴、牙刷、梳子、鋼筆等置于患者手中，詢問(wèn)其應(yīng)如何使用，注意有無(wú)反復(fù)把玩或不知所措（運(yùn)動(dòng)性失用），或錯(cuò)用（知覺(jué)性失用，如誤將牙刷銜在口邊當(dāng)香煙吸等現(xiàn)象）。

（四）失認(rèn)癥的檢查  無(wú)畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，呼吸音清晰，未聞及干濕羅音癥。此外可查：

1.左右定向能力　囑患者做醫(yī)生所要求的運(yùn)用，如“請(qǐng)把左手舉起來(lái)”，“請(qǐng)把左手示指放在右耳上”。
2.體像障礙（即對(duì)身體各部分的失認(rèn)）問(wèn)患者肢體是否是他自己的，有無(wú)自體部位覺(jué)缺失（autotopagnosia）。頂葉病變，問(wèn)患者左側(cè)癱瘓肢體是否能力，有無(wú)病覺(jué)缺失（anosognosia）。

二、神經(jīng)科病歷舉例

入院記錄

李希順，男，50歲，已婚，漢族，江蘇常熟縣人，現(xiàn)任上海市商業(yè)局從事科干部，因右半身活動(dòng)失靈，言語(yǔ)表達(dá)困難3天，起步緩慢、握掌手松開(kāi)困難34年，于1991年3月29月11時(shí)經(jīng)門診收容入院，同日記錄。病情由患者的妻子代訴，可靠。

今年3月26日晨4時(shí)，家屬發(fā)現(xiàn)患者痛苦不安，問(wèn)之不答，右半身活動(dòng)不靈，急送本市××人民醫(yī)院急診，患者神志清楚，血壓18.7/12.0kPa，診斷“腦血栓形成”，給予活血化瘀、改善微循環(huán)的治療，病情無(wú)改善。今日上午來(lái)本院門診，為進(jìn)一步明確診斷，收容入院。起病前無(wú)明顯誘因，病后無(wú)頭痛、嘔吐，無(wú)發(fā)熱，無(wú)大小便功能障礙。高血壓病史7年，最高28.1/16.0kPa，服用降壓藥維持在21.3/13.3kPa左右；有高脂血癥3年。

自15歲起發(fā)現(xiàn)一系列啟動(dòng)困難，如起床 、出走、起跑、握拳后放松均困難，上下車時(shí)有僵住感，但反復(fù)多次動(dòng)作后即可恢復(fù)。1986年曾在我院門診體檢及作肌電圖檢查，診斷為先天性肌強(qiáng)直癥，一度用普魯卡因胺治療，無(wú)明顯療效。

平素身體一般。2歲時(shí)患過(guò)“麻疹”，否認(rèn)其他急性傳染病史，否認(rèn)幼年疫苗接種史，1983年注射“四聯(lián)菌苗”一次。慢性支氣管炎史6年，絕對(duì)癥治療，近年好轉(zhuǎn)。類風(fēng)濕性脊椎炎史8年，經(jīng)常腰背酸痛。

出生于江蘇常熟，曾去過(guò)安徽、浙江，否認(rèn)血吸蟲疫水接觸史。吸煙每天一包，不嗜酒。右利者。18歲參軍后上軍政大學(xué)，轉(zhuǎn)業(yè)后在本市商業(yè)一局任人事科干部。妻及兩子健在。父親、哥哥和侄女均表現(xiàn)上下車動(dòng)作緩慢，握拳后松開(kāi)緩慢，母親和一妹體健（家系圖見(jiàn)第68頁(yè)）。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.cn

體格檢查  體溫36.7℃，脈搏78/min，呼吸20/min，血壓24.0/14.4kPa。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，平臥位，慢性病容，體檢合作。全身皮膚無(wú)黃染、紫癜、皮疹。表淺淋巴結(jié)未觸及。頭顱無(wú)畸形，外耳道無(wú)分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻腔通暢，鼻竇無(wú)壓痛。牙無(wú)齲病及缺損，牙齦無(wú)出血，扁桃體不大，咽部無(wú)充血。頸軟，無(wú)頸靜脈怒張，未聞血管雜音，氣管居中，甲狀腺不大。胸部無(wú)畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，呼吸音清晰，未聞及干濕羅音。心率78/min，律齊，各瓣音區(qū)未聞雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，無(wú)包塊，肝、脾未觸及，肝上界右鎖骨中線第五肋間，肝、脾區(qū)無(wú)叩擊痛，腹部無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音活躍。外生殖器發(fā)育正常，肛門無(wú)外痔、肛裂。脊柱無(wú)畸形，無(wú)壓痛、叩擊痛。肋脊角無(wú)叩擊痛。四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫及運(yùn)動(dòng)障礙。

神經(jīng)系統(tǒng)檢查

意識(shí)清晰，言語(yǔ)表達(dá)困難，不會(huì)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，表情淡漠，智力正常，眼球各方向運(yùn)動(dòng)正常，無(wú)復(fù)視，瞳孔同大，直徑0.25cm，等圓，光反應(yīng)存在。右側(cè)中樞性面癱、舌癱及偏癱。肌力右上肢0級(jí)，右下肢Ⅱ～Ⅲ級(jí)，右半身淺、深感覺(jué)減退（感覺(jué)檢查記錄圖見(jiàn)第99頁(yè)），右側(cè)肢體深反射活躍，淺反射消失，右何夫曼征+。腦膜刺激征陰性，膀胱括約肌功能無(wú)障礙。左手握拳5s，松開(kāi)時(shí)見(jiàn)拇指呈對(duì)掌狀，持續(xù)8s，反復(fù)多次則可正常。叩擊大魚際肌和腓腸肌均出現(xiàn)強(qiáng)直肌球，持續(xù)10s。

入院病歷

主訴 右半身活動(dòng)失靈，言語(yǔ)表達(dá)困難3天；起病緩慢，握拳后松開(kāi)困難34年。

現(xiàn)病史 患者家屬于3月26日晨4時(shí)發(fā)現(xiàn)患者痛苦不安，問(wèn)話不答，右半身活動(dòng)不靈，急送浦西醫(yī)院急診，當(dāng)時(shí)神清，血壓18.7/12.0kPa（140/90mmHg），診斷“腦血栓形成”。給予活血化瘀、改善微循環(huán)治療，病情無(wú)改善。今日上午來(lái)本院門診，為進(jìn)一步診治入院。起病前無(wú)明顯誘因，病后無(wú)頭痛、嘔吐，無(wú)昏迷及抽搐，無(wú)發(fā)熱，大小便功能無(wú)障礙。在高血壓病史7年，最高26.7/16.0kPa（200/120mmHg），服降壓藥維持在21.3/13.3kPa（160/100mmHg）左右；有高脂血癥3年。

自15歲起發(fā)現(xiàn)一系列啟動(dòng)困難，如起床、出步、起跑、握拳后放松均感困難，上下車時(shí)有僵住感，但反復(fù)多次動(dòng)作后卻無(wú)困難。1986年曾在我院門診體檢及作肌電圖檢查，診斷為先天性肌強(qiáng)直癥，一度用普魯卡因胺治療，無(wú)明顯療效。

過(guò)去史  平素體質(zhì)一般，2歲時(shí)患過(guò)“麻疹”，否認(rèn)其他傳染病史。否認(rèn)幼年疫苗接種史，1983年注射“四聯(lián)菌苗一次”。

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