病案書寫規(guī)范精神科病歷

二、精神科病歷舉例

入院記錄

桂佳麗，女，30歲，已婚，漢族，上海市人，上海市縫紉機(jī)二廠工人，住上海復(fù)興路920號，因猜疑丈夫有外遇并加害于她8個(gè)月，消極3周，于1991年12月12日入院，同日記錄，患者母親秦英供史，欠詳，可靠。

患者自4月初始，無端猜疑丈夫有外遇，尾隨其后跟蹤監(jiān)視，凡見其與異性交談，即認(rèn)為是“談情說愛”，為此夫妻經(jīng)�？诮�。6月10日上街，路遇女鄰居帶著12歲女兒在商店購物，丈夫含笑問好，患者當(dāng)即認(rèn)定該女孩乃他倆的“私生子”，勃然大怒，動手抓打丈夫。此后，疑心更重，認(rèn)為丈夫在飯內(nèi)放毒，趁熟睡時(shí)用電麻死她，好另覓新歡。因此，不敢吃飯、睡覺，并到處訴說隨時(shí)聽到丈夫在罵她，認(rèn)為鄰居裝了竊聽器，伙同丈夫監(jiān)視她，常對空指罵，半夜毆打丈夫，拖到法院要求離婚。11月下旬后，情緒消沉、坐臥不寧，覺得活著沒意思，欲買敵敵畏自殺，因被商店人員阻止而未遂。近月來生活疏懶被動，飲食不規(guī)則，有時(shí)徹夜不眠。11月30日經(jīng)我院門診，診斷為“精神分裂癥”，給以氯丙嗪治療，因患者抗拒服藥，家庭管理困難，收容入院。

平素體健，3歲時(shí)患“麻疹”兩周痊愈，否認(rèn)有其他急性傳染病史。幼年曾按時(shí)接種卡介苗、牛痘等疫苗。1979年、1980年曾接種四聯(lián)菌苗各一次。無腦外傷、高熱、驚厥、抽搐、昏迷及肝、腎疾病史，無藥物中毒及過敏史。

生于上海，系第二胎，足月順產(chǎn)，母孕期健康，幼年發(fā)育正常。8歲上學(xué)，成績良好，1973年初中畢業(yè)后分配到現(xiàn)單位工作，平時(shí)工作主動性差，病前性格敏感多疑，孤僻膽小，無特殊愛好，無知心朋友。月經(jīng)史：14（3～4）/（28～30），量中等，無痛經(jīng)史，末次月經(jīng)時(shí)間1991-11-20。1987年與現(xiàn)丈夫自由戀愛，1990年2月結(jié)婚，夫妻感情尚好，丈夫作風(fēng)正派。1990年3月懷孕，5月中旬人流，近2月因夫妻間無法共同生活已分居。

丈夫體健。父母及一兄一妹身體健康，舅舅有“精神病”史15年，1983年死于“心臟病”，表兄有“精神分裂癥”史5年，在我院門診治療，目前病情較穩(wěn)定。

體格檢查  體溫37.2℃，脈搏76/min，呼吸18/min，血壓15.2/10.1 kPa(114/76mmHg)。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清晰，檢查欠合作。全身皮膚無黃染、皮疹、紫癜全身淺表淋巴結(jié)不腫大，頭顱無畸形，五官未見異常。頸軟，無壓痛，無靜脈怒張及異常血管搏動，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸廓對稱，無畸形，呼吸運(yùn)動對稱，語顫兩側(cè)相等，兩肺呼吸音清晰，未聞及干、濕羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動在左第5肋間，鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm處，不彌散，心牽連界不大，心率76/min，律齊，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音，P2＞A­2。腹平軟，無壓痛及反跳痛，未觸及腫塊，肝、脾未觸及，肝上界左右鎖骨中線第5肋間。腹部無移動性濁音，腸鳴音正常。肢體運(yùn)動、感覺正常，腱反射正常，未引起病理反射，無腦膜刺激征，植物神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。

精神檢查 意識清晰，儀容不整，蓬頭垢面，接觸被動，注意力不集中，東張西望，對周圍環(huán)境懷有戒心。情感反應(yīng)淡漠，與思維內(nèi)容及環(huán)境不協(xié)調(diào)，面帶笑容地談?wù)撜煞蛴型庥觥⒓雍ψ约旱倪^程，如訴“我愛人對我不好，外面有女人，還私養(yǎng)個(gè)女兒；他要害死我，娘家人不幫我說話，單位也不管”時(shí)面露笑容，甚至笑出聲音。主動言語減少，無特殊姿態(tài)及怪異動作。有言語性聽幻覺，內(nèi)容屬迫害性，有時(shí)側(cè)耳傾聽。有明顯的觀念，嫉妒，被害妄想，內(nèi)容屬迫害性，有時(shí)側(cè)耳傾聽。有明顯的牽連觀念，嫉妒，被害妄想，內(nèi)容荒謬離奇，有泛化趨勢。如自訴“男的外面亂搞，有老太婆，也有年輕的；在飯里放毒藥，趁睡著時(shí)用電麻死我”�！班従蛹野擦烁`聽器，和愛人一起監(jiān)視暗害我，他們說聽電話了嗎？就是聽竊聽器”。智力正常，定向力完整，自知力缺失，認(rèn)為是受冤枉住院的。

入院病歷

主訴 猜疑丈夫有外遇，并加害于她8個(gè)月，消極3周。

現(xiàn)病史 患者自4月初始，無端猜疑丈夫有外遇，尾隨其后跟蹤監(jiān)視，凡見其與異性交談，即認(rèn)為是“談情說愛”，為此夫妻經(jīng)�？诮�。6月10日上街，路遇女鄰居帶著12歲女兒在商店購物，丈夫含笑問好，患者當(dāng)即認(rèn)定該女孩乃他倆的“私生子”，勃然大怒，動手抓打丈夫。此后，疑心更重，認(rèn)為丈夫在飯內(nèi)放毒，趁熟睡時(shí)用電麻死她，好另覓新歡。因此，不敢吃飯、睡覺，并到處訴說隨時(shí)聽到丈夫在罵她，認(rèn)為鄰居裝了竊聽器，伙同丈夫監(jiān)視她，常對空指罵，半夜毆打丈夫，拖到法院要求離婚。11月下旬后，情緒消沉、坐臥不寧，覺得活著沒意思，欲買敵敵畏自殺，因被商店人員阻止而未遂。近月來生活疏懶被動，飲食不規(guī)則，有時(shí)徹夜不眠。11月30日經(jīng)我院門診，診斷為“精神分裂癥”，給以氯丙嗪治療，因患者抗拒服藥，家庭管理困難，收容入院。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.cn

過去史 平素體健，3歲時(shí)患“麻疹”兩周痊愈，否認(rèn)有其他急性傳染病史。幼年曾按時(shí)接種卡介苗、牛痘等疫苗。1979年、1980年曾接種四聯(lián)菌苗各一次。

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