病歷書寫規(guī)范-護(hù)理記錄單的書寫要求

1．書寫者

護(hù)理記錄由責(zé)任護(hù)士書寫，另立專頁(yè)。

2.護(hù)理記錄內(nèi)容

（1）病人及家屬對(duì)護(hù)理的需求（包括生物、心理、社會(huì)等方面的健康需求）。

（2）護(hù)理措施的主要理論依據(jù)。

（3）病程中出現(xiàn)的新的護(hù)理問(wèn)題（須反映家庭、社會(huì)、環(huán)境對(duì)病人身心健康的影響）和修訂護(hù)理計(jì)劃的依據(jù)。

（4）值班護(hù)士在觀察病情和執(zhí)行護(hù)理措施中需要交待有關(guān)內(nèi)容。

（5）護(hù)理措施實(shí)施后，醫(yī)師、病人、家屬對(duì)護(hù)理效果的反饋。

（6）其他各項(xiàng)記錄，如交班小結(jié)、接班記錄、轉(zhuǎn)科小結(jié)、接收記錄和死亡記錄等。

（7）護(hù)理部主任、護(hù)士長(zhǎng)、總責(zé)任護(hù)士查房時(shí)對(duì)病情和護(hù)理問(wèn)題或護(hù)理診斷的分析、以及護(hù)理措施意見(jiàn)，應(yīng)詳細(xì)記錄，記錄時(shí)應(yīng)寫明查房者的職務(wù)及全名。 醫(yī)學(xué)全在線 zxtf.net.cn

3．記錄次數(shù)

一般病人每周記錄1～2次，但護(hù)理問(wèn)題或護(hù)理診斷發(fā)生變化應(yīng)隨時(shí)記錄，危重病人應(yīng)連續(xù)記錄。