中醫(yī)科病歷--病歷書寫規(guī)范各�？撇�歷的書寫要點(diǎn)

1．一般項(xiàng)目

　　同西醫(yī)住院病歷，另加發(fā)病節(jié)氣。

　　2．主訴

　　描寫病人自覺主要痛苦（癥狀）和發(fā)生時(shí)間。

　　3．現(xiàn)病史

　　詳述疾病發(fā)生的時(shí)間、季節(jié)、地點(diǎn)、原因、演變經(jīng)過(guò)，主癥的性質(zhì)、程度及有關(guān)兼證，疹治過(guò)程和效果反應(yīng)。

　　4．既往史

　　簡(jiǎn)述過(guò)去曾患過(guò)何主要疾病，時(shí)間和治療情況，反映與本病有關(guān)的一些資料。

　　5．其他史

　　包括個(gè)人史、家族史。如系婦女，要記述月經(jīng)、生育史小兒要記述喂養(yǎng)、生長(zhǎng)史。

　　6．四診檢查

　　分清主次，突出重點(diǎn)，敘述四診所得的客觀資料。主要內(nèi)容如下：

　�。�1）望診：神色、體態(tài)、舌（質(zhì)、苔色、濕潤(rùn)度、形狀），其他異常現(xiàn)象（如口腔、耳、鼻、眼、爪甲、斑疹、白等），有關(guān)分泌物、排泄物的顏色、性質(zhì)、數(shù)量，兒科三關(guān)指紋等。

　　（2）聞診：聲音（語(yǔ)音、氣息及有關(guān)異常情況，如咳聲、痰鳴聲、嘔呃聲等），氣味（包括分泌物、排泌物的氣味）。

　　（3）問(wèn)診：現(xiàn)在主要癥狀及其他兼癥。

　�。�4）切診：切脈（三部九候），按腹部及有關(guān)頭頸、胸部、四肢、脊柱、關(guān)節(jié)等。

　　7．辨證分析

　�。�1）辨清病因、病機(jī)、病位。

　�。�2）分析和確定中醫(yī)病名、證型，提出類證鑒別的依據(jù)。

　　（3）估計(jì)病情的發(fā)展、預(yù)后。

　　8．體檢摘要

　　T、P、R、BP，陽(yáng)性體征及有關(guān)的陰性體征。

　　9．理化檢查

　　列出對(duì)診斷和鑒別診斷有意義的檢查結(jié)果及時(shí)間。

　　10．初步診斷

　　寫在右下方。先中后西，雙重診斷（確無(wú)對(duì)應(yīng)西醫(yī)診斷例外）。中醫(yī)：病名，證候類型和分期，并病者可填一個(gè)以上的診斷[例如：①肺癆（陰虛型）；②肺癰（潰膿期）]。西醫(yī)：按主要疾病、伴發(fā)疾病順序填寫[例如：①肺結(jié)核；②肺膿瘍]。 醫(yī).學(xué).全.在.線 zxtf.net.cn

　　11．簽名

　　必須按級(jí)審查負(fù)責(zé)，簽署全名于右下方。