婦科病歷--各專科病歷的書寫要點

1．現(xiàn)病史

　�。�1）閉經(jīng)：以往月經(jīng)情況，有無伴發(fā)癥狀及服用避孕藥或其他激素史。

　�。�2）陰道流血：與月經(jīng)的關(guān)系、數(shù)量及持續(xù)時間。

　�。�3）腹痛：發(fā)病時間、部位、性質(zhì)、與月經(jīng)的關(guān)系、以往有無類似發(fā)作史。

　　（4）腹部包塊：部位、增長速度，有無疼痛或壓痛，有無對鄰近臟器的壓迫癥狀等。

　�。�5）白帶：量、性質(zhì)、持續(xù)時間。

　　2．婚姻史

　　結(jié)婚年齡、丈夫健康情況，不孕癥患者應詢問性生活史及丈夫精液檢查情況。

　　3．月經(jīng)史

　　應較為詳細地記錄。

　　4．生育史

　　胎次、產(chǎn)次、分娩情況、末次妊娠時間。

　　5．體格檢查

　　（1）腹部檢查：形態(tài)，有無肌緊張、壓痛、反跳痛（尤其是下腹），有無腫塊（部位、大小、形狀、質(zhì)地、活動度、壓痛）及移動性濁音。 醫(yī).學.全.在線 zxtf.net.cn

　�。�2）婦科檢查：

　　外陰：已產(chǎn)式還是未產(chǎn)式，發(fā)育、陰毛、陰蒂、前庭大腺、會陰、尿道 口情況，有無贅生物、畸形。

　　陰道：發(fā)育、粘膜情況，有無畸形、分泌物及出血（量、色、氣味），白帶及其性狀。

　　宮頸：大小、質(zhì)地，是否光滑，有無裂痕、糜爛（輕、中、重度）、外翻、贅生物、舉痛。

　　宮體：大小、形狀、位置、質(zhì)地、活動度、壓痛、畸形。

　　附件：壓痛、腫塊大小、質(zhì)地、位置、活動度，左右兩側(cè)分別查明并記錄 。