泌尿外科病歷--病歷書寫規(guī)范各�？撇�歷的書寫要點

 1．現(xiàn)病史

　�。�1）血尿：發(fā)生時間（持續(xù)性、間歇性），血尿程度（血絲、血塊，初血尿、全血尿、終末血尿），血尿與疼痛、運動、性生活、藥物及全身疾病的關(guān)系。

　�。�2）膿尿：與排尿的關(guān)系（開始混濁或尿末混濁），有無特殊氣味。

　�。�3）乳糜尿：與飲食的關(guān)系，有無絲蟲病史。

　�。�4）氣尿：排尿時尿道內(nèi)有無氣體排出。

　�。�5）疼痛：性質(zhì)（絞痛、隱痛）、部位，有無放射痛及其他伴隨癥狀。

　　（6）其他：有無尿頻（白天、夜間）、尿急、尿痛、尿失禁、尿潴留、尿閉、尿少、尿道分泌物（粘液性、血性、膿性）和性功能異常（早泄、陽痿、性欲減速低、不能射精）等病史。

　　2．體格檢查

　�。�1）腎臟和腎上腺：捫及腎臟時就應(yīng)注意位置、大小、形狀、活動度（與體位的關(guān)系）、質(zhì)地，有無觸痛、壓痛和叩痛等。按壓腎區(qū)（或上腹部）的腫塊與血壓的關(guān)系，腹部或腰背部有無血管雜音聞及。

　�。�2）輸尿管：體表投影區(qū)有無壓痛，必要時可通過直腸或陰道檢查輸尿管下端。

　　（3）膀胱：導(dǎo)尿后檢查或行膀胱雙合診。如發(fā)現(xiàn)腫塊，應(yīng)注意位置、大小，有無觸痛及與鄰近臟器的關(guān)系。

　�。�4）外生殖器。

　　陰毛：分布狀態(tài)。

　　陰莖：發(fā)育、形狀，有無畸形，尿道開口有無異位和分泌物，有無包莖，包皮口有無粘連，陰莖海綿體有無觸痛、硬結(jié)，陰莖頭部有無潰瘍、新生物等。

　　陰囊：大小、開頭，有無竇道、潰瘍或橡皮腫；陰囊內(nèi)有無腫物（能否還納），是否透光，腫物硬度、光滑度，有無壓痛，與睪丸、附睪和精索的關(guān)系。 醫(yī).學(xué).全.在.線 zxtf.net.cn

　　睪丸：大小、形狀、硬度，感覺有無異常，是否缺如。

　　 附睪：頭尾部有無壓痛、腫大或結(jié)節(jié)。

　　精索：有無靜脈曲張，精索與輸精管是否光滑，有無增粗、結(jié)節(jié)和觸痛。

　　（5）前列腺和精囊：檢查前需排空膀胱，注明檢查時體位。前列腺的大小、硬度，有無結(jié)節(jié)、壓痛，中央溝是否存在（必要時行前列腺按摩查前列腺液，或經(jīng)會陰、直腸活檢）；精囊正常時不易觸及，如觸及時應(yīng)注意有無結(jié)節(jié)、腫塊及壓痛。

　　（6）全身體檢時要注意脂肪分布情況，有無皮膚痤瘡，腋窩和下腹部等 處有無異常皮紋，有無異常乳房增大。