腹部外科病歷--病歷書寫規(guī)范 各�？撇�歷的書寫要點(diǎn)

1．現(xiàn)病史

　　（1）對(duì)腹痛病人必須鑒別有無(wú)外科急腹癥存在，包括出血、感染、梗陰、臟器破裂等情況；腹痛發(fā)生的時(shí)間、發(fā)病誘因和緩急，疼痛部位、性質(zhì)（陣發(fā)性或持續(xù)性、銳痛、鈍痛、絞痛、放射痛）、程度和緩解因素，有無(wú)轉(zhuǎn)移性疼痛；有無(wú)嘔吐及其與疼痛的關(guān)系，嘔吐物的性質(zhì)和氣味；有無(wú)食欲不振、惡心、暖氣、反酸、腹脹、腹瀉、便秘、黃疸、排尿異常、血尿等 ；注意腹痛與發(fā)熱的關(guān)系及疼痛與月經(jīng)的關(guān)系。

　　（2）嘔血和便血：顏色、性狀、數(shù)量，有無(wú)伴發(fā)全身癥狀。

　�。�3）腫塊：發(fā)現(xiàn)時(shí)間，持續(xù)存在或間歇出現(xiàn)，部位、質(zhì)地、形狀、大小、生長(zhǎng)速度，有無(wú)疼痛及移動(dòng)性，有無(wú)其他伴發(fā)癥狀（消瘦、乏力、貧血、發(fā)熱、腹痛、黃疸、排尿異常、血尿、便血、便秘和陰道出血等）。

　　2．過(guò)去史

　　有無(wú)結(jié)核病、藥物過(guò)敏或手術(shù)史（手術(shù)名稱及術(shù)后恢復(fù)情況），既往有無(wú)類似癥狀及其治療情況，有無(wú)心臟、腎臟、肝臟病和腸寄生蟲(chóng)病史。 醫(yī).學(xué)全.在.線 zxtf.net.cn

　　3.個(gè)人史

　　有無(wú)煙灑嗜好及其程度等。

　　4.家族史

　　有無(wú)腫瘤及家族遺傳性疾病。

　　5．體格檢查

　�。�1）腹部的四診（視、觸、叩、聽(tīng)）檢查。

　　（2）腹部腫塊：部位、大小、形狀、質(zhì)地、表面情況、邊界、移動(dòng)度、壓痛和搏動(dòng)，與鄰近臟器的關(guān)系。

　　（3）肛門指檢：注明體位并以時(shí)鐘定位法記錄病變位置和狀況，注意指套有無(wú)染血等。