外科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第24期
問題索引：
一、【問題】女，40歲。十二指腸球部潰瘍多年，近兩月來，食后上腹脹滿、嘔吐，吐宿食，查體：消瘦，脫水征，上腹稍膨隆，偶見胃型，有振水音，治療應(yīng)首先選擇？
二、【問題】女，50歲。胃潰瘍病史7年。3小時前餐后突發(fā)上腹部劇烈疼痛，并迅速擴(kuò)散至全腹部，診斷為胃潰瘍穿孔。最佳的治療方案是？
三、【問題】胃腸道手術(shù)后感染的常見致病菌是？
四、【問題】幽門梗阻的典型臨床表現(xiàn)是？
五、【問題】男性,58歲。黑便伴乏力1周，1小時前突然惡心，嘔血1次，量約200ml，伴頭暈、心悸。既往無“胃病、乙肝”病史。查體：T 36.9℃，P 100次/分，R 22次/分，BP 95/75mmHg。慢性病容，鞏膜無黃染。腹軟無壓痛，肝脾肋緣下未及，移動性濁音陰性，腸鳴音4～6次/分。根據(jù)患者情況，初步診斷應(yīng)考慮？入院后需及時采取的診治措施是？如果胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)有大量積血和血凝塊影響視野，為明確病因和出血部位，下列檢查首選？進(jìn)一步檢查考慮潰瘍出血所致，目前應(yīng)采取的主要治療措施是？
具體解答：
一、【問題】女，40歲。十二指腸球部潰瘍多年，近兩月來，食后上腹脹滿、嘔吐，吐宿食，查體：消瘦，脫水征，上腹稍膨隆，偶見胃型，有振水音，治療應(yīng)首先選擇？
A.選擇性迷走神經(jīng)切除+幽門成形術(shù)
B.補(bǔ)液，洗胃繼續(xù)觀察
C.急診胃大部切除術(shù)
D.胃腸減壓，補(bǔ)液，溫鹽水洗胃后行胃大部切除術(shù)
E.使用抗酸、解痙藥治療
【解答】D
十二指腸腸潰瘍多年病史，近2月吐宿食、腹膨隆，見胃型，振水音提示合并梗阻，故先行胃腸減壓緩解梗阻，因病人近2月來嘔吐，有脫水征故補(bǔ)液維持內(nèi)環(huán)境平衡，溫鹽水洗胃能夠減輕胃黏膜水腫，再擇期行手術(shù)治療。
二、【問題】女，50歲。胃潰瘍病史7年。3小時前餐后突發(fā)上腹部劇烈疼痛，并迅速擴(kuò)散至全腹部，診斷為胃潰瘍穿孔。最佳的治療方案是？
A.非手術(shù)治療
B.穿孔修補(bǔ)術(shù)
C.全胃切除術(shù)
D.胃大部切除術(shù)
E.穿孔修補(bǔ)加選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)
【解答】D
單純穿孔修補(bǔ)術(shù)有相對較多數(shù)量的潰瘍復(fù)發(fā)，因此對潰瘍病急性穿孔病人，如果條件允許，術(shù)中應(yīng)盡可能行徹底性手術(shù)；即使施行穿孔修補(bǔ)術(shù)，在康復(fù)后3～6個月內(nèi)，仍需進(jìn)行潰瘍病根治術(shù)。故選胃大部切除術(shù)。
三、【問題】胃腸道手術(shù)后感染的常見致病菌是？
A.類桿菌
B.大腸桿菌
C.綠膿桿菌
D.變形桿菌
E.腸桿菌
【解答】A
類桿菌是革蘭染色陰性的厭氧菌，存在于口腔，胃腸道和外生殖道。它常是胃腸道手術(shù)感染和闌尾穿孔所致腹膜炎的致病菌。
四、【問題】幽門梗阻的典型臨床表現(xiàn)是？
A.嘔吐宿食
B.腸鳴音減弱
C.劇烈上腹痛
D.停止排便排氣
E.腹脹
【解答】A
幽門梗阻的典型臨床表現(xiàn)是反復(fù)嘔吐，嘔吐物含有大量宿食。
五、【問題】男性,58歲。黑便伴乏力1周，1小時前突然惡心，嘔血1次，量約200ml，伴頭暈、心悸。既往無“胃病、乙肝”病史。查體：T 36.9℃，P 100次/分，R 22次/分，BP 95/75mmHg。慢性病容，鞏膜無黃染。腹軟無壓痛，肝脾肋緣下未及，移動性濁音陰性，腸鳴音4～6次/分。
1.根據(jù)患者情況，初步診斷應(yīng)考慮？
A.膽道出血
B.胃癌伴出血
C.食管靜脈曲張破裂出血
D.胃十二指腸潰瘍出血
E.胃壁動脈瘤出血
F.出血性胃炎
【解答】BCDEF
患者不具備膽道出血的病因和臨床表現(xiàn)，且膽道出血一般量小，常呈周期性復(fù)發(fā)，故診斷可排除。
2.入院后需及時采取的診治措施是？
A.腹部CT檢查
B.建立靜脈輸液通道，補(bǔ)充血容量
C.2小時內(nèi)急診開腹探查止血
D.盡快明確出血原因及部位
E.急診胃鏡檢查
F.急診食管吞鋇X線檢查
【解答】BDE
上消化道大出血的初期處理原則是補(bǔ)充血容量防治失血性休克，及時發(fā)現(xiàn)病因及出血部位，并采取及時有效的治療措施。因此，應(yīng)首先建立靜脈輸液通道，補(bǔ)充血容量。上消化道大出血胃十二指腸潰瘍占50%以上，急診胃鏡檢查有助于作出明確診斷。
3.如果胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)有大量積血和血凝塊影響視野，為明確病因和出血部位，下列檢查首選？
A.腹部B超
B.腹部CT
C.腹部MRI
D.選擇性腹腔動脈造影
E.腹部X線立臥位平片檢查
F.食管吞鋇X線檢查
【解答】D
上消化道急性大出血時一般不宜行鋇餐檢查。如果胃內(nèi)有大量積血和血凝塊影響胃鏡檢查的視野，采用選擇性腹腔動脈造影同樣能明確病因和出血部位。
4.進(jìn)一步檢查考慮潰瘍出血所致，目前應(yīng)采取的主要治療措施是？
A.繼續(xù)輸血、輸液抗休克治療
B.急診剖腹探查，潰瘍底部貫穿縫扎止血，胃大部切除術(shù)
C.急診胃鏡下硬化劑注射治療止血
D.急診胃鏡下電凝止血
E.急診胃鏡下噴灑止血藥物
F.以上都是
【解答】B
潰瘍病如果出血速度快，短期內(nèi)（6～8小時)輸血800ml，仍難以維持血壓，應(yīng)急診手術(shù)探查止血，急診手術(shù)應(yīng)爭取在出血48小時內(nèi)進(jìn)行。
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