外科學主治醫(yī)師《答疑周刊》2013年第25期
1男性，45歲，右上腹反復(fù)發(fā)作絞痛3年，2小時前飲酒后出現(xiàn)上腹部劇痛，即轉(zhuǎn)為全腹。痛。查體：病人煩躁，四肢發(fā)冷，脈率120／min，血壓11.9／7.9kPa（90／60mmHg)，腹脹，全腹有壓痛、反跳痛。該病人最可能的診斷是
A.急性胃潰瘍穿孔
B.急性梗阻性化膿性膽管炎
C.急性出血壞死性胰腺炎
D.急性膽囊炎
E.急性絞窄性腸梗阻
【答案】A
【解析】急性出血壞死性胰腺炎1.腹痛、腰背部，肩胛部放射痛，或腰部呈束帶樣疼痛。發(fā)病前有無暴飲暴食（特別是酒和油膩食物)、外傷、情緒激動，惡心、嘔吐蛔蟲或便血史。2.體檢注意鞏膜、皮膚有黃染，休克、臍或腰背部皮膚顏色青紫、水腫和壓痛。腹部壓痛及反跳痛的部位，肌緊張的程度和范圍，腹部包塊、腹水，腸鳴音減弱或消失，腮腺及睪丸腫痛。
潰瘍急性穿孔時，胃、十二指腸內(nèi)富有高度酸性或堿性內(nèi)容物突然流入腹腔，因強烈的化學性刺激而發(fā)生化學性腹膜炎。立即出現(xiàn)劇烈而持續(xù)的上腹疼痛，伴有惡心嘔吐。疼痛自上腹波及全腹。由于穿孔流出物多積存在右上腹、膈下區(qū)域，常引起肩部疼痛。若流積于右下腹腔，可發(fā)生右下腹疼痛，甚似急性闌尾炎穿孔。因疼痛難忍，患者常呈極度煩躁不安，出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、四肢厥冷、脈搏細數(shù)、血壓下降等休克癥狀。呼吸運動變淺，腹式呼吸受限。腹肌極度強直、板樣硬，右下腹與上腹部均有明顯的壓痛及反跳痛。肝濁音區(qū)縮小或消失，腸鳴音減弱或消失。此階段持續(xù)時間較短，多在穿孔后1-2小時。
2.男性，32歲，胃大部切除術(shù)（畢Ⅱ式、近端空腸對小彎)術(shù)后10天，上腹部脹滿，進食后加重，伴上腹部疼痛及惡心、嘔吐，吐出物為膽汁樣液體，不含食物，量較多。查體：上腹略飽滿，輕壓痛。最可能的原因是
A.吻合口梗阻
B.輸出段梗阻
C.胃排空延遲
D.傾倒綜合征
E.輸入段綜合征
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【解析】
1輸入襻梗阻：
①急性：完全性；嘔吐物量少；多不含膽汁；易發(fā)生腸絞窄，不緩解時應(yīng)手術(shù)解除梗阻。
②慢性：不完全性，嘔吐量多，噴射樣嘔吐；為膽汁，多不含食物；嘔吐后癥狀緩解消失；先內(nèi)科治療，無效再手術(shù)。
2.輸出襻梗阻：上腹部胞脹，嘔吐含膽汁的胃內(nèi)容物。如內(nèi)科無效，手術(shù)。
3.吻合口梗阻：吻合口太小或是吻合時胃腸壁組織內(nèi)翻過多而引起。如內(nèi)科無效，手術(shù)。
3.男性，19歲。左腰背部撞傷7小時，腹部劇烈疼痛伴惡心、嘔吐2小時。查體：Pl20次/分，BP75/45mmHg.腹膜刺激征（+)，左肋膈角區(qū)叩擊痛（+)。腸嗚音減弱。
（1)最可能的診斷是
A.膈肌破裂
B.小腸破裂
C.左腎破裂
D.脾破裂
E.腹膜后血腫
【答案】D
【解析】脾破裂診斷原則：
1.外傷史，多因直接暴力所致，少數(shù)為間接暴力所致。左下胸及左上腹部外傷常致脾臟破裂，尤以左下胸肋骨骨折時更易發(fā)生。
2.腹痛。
3.內(nèi)出血或出血性休克表現(xiàn)。
4.腹膜刺激征，單純脾破裂早期腹膜刺激征較輕。
5.診斷性腹腔穿刺或灌洗，結(jié)果陽性。
6.B型超聲波一般可以確診。
7.少數(shù)需借助CT、MR或脾動脈造影確診。
（2)其臨床特點中，不正確的是
A.發(fā)病率占腹部損傷的40%～50%
B.真性破裂占85%
C.治療原則是采取緊急手術(shù)處理
D.成人術(shù)后暴發(fā)型感染的發(fā)病率一般不超過1%
E.如果出現(xiàn)暴發(fā)型感染以大腸桿菌為主要病原菌
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【解析】解析：脾臟是最容易受傷的器官，其發(fā)生率占各種腹部損傷的40%～50%.臨床所見的脾破裂，約85%是真性破裂。脾破裂一經(jīng)診斷，原則上應(yīng)緊急手術(shù)。成人脾切除術(shù)后，暴發(fā)型感染的發(fā)病率一般不超過l%.脾切除術(shù)后暴發(fā)型感染的主要病原菌是肺炎球菌。
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