運用護理程序護理病人，要求有系統(tǒng)、完整、能反映護理全過程的記錄，包括有關(guān)病人的資料、護理診斷、護理目標、護理計劃及效果評價，構(gòu)成護理病歷。書寫要求詳細記錄、突出重點、主次分明、符合邏輯、文字清晰及正確應用醫(yī)學術(shù)語。
一、首頁
首頁多為表格式，主要內(nèi)容為患者的一般情況、簡要病史、心理狀態(tài)及護理體檢等（表23－2)。在記錄中應注意：
1．反映客觀，不可存在任何主觀偏見。從病人及其家屬處取得的主觀資料要用引號括明。
2．避免難以確定的用詞，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。
3．除必須了解的共性項目外，還應根據(jù)個體情況進一步收集資料，以判斷確定護理問題。
二、計劃護理單
是指護理診斷、護理目標、護理措施、護理評價的書面記錄。
1．護理診斷是患者存在的和潛在的健康問題。
2．護理目標是制定計劃的指南和評價的依據(jù)。
3．護理措施是針對護理診斷所制定的具體方案 醫(yī),學.全在.線搜集.整理 zxtf.net.cn。
4．評價則是在實施護理過程中和護理后患者感覺及客觀檢查結(jié)果的記錄。
護理計劃書寫尚無完全統(tǒng)一的規(guī)范，大致有：①個體化的護理計劃；②標準化的護理計劃；③計算機制定的護理計劃三大類。
三、病程記錄
護理病程記錄是對患者病情動態(tài)及病情恢復和進展情況的記錄，包括估計資料的記錄，護理措施，醫(yī)囑執(zhí)行情況的記錄以及病人對醫(yī)療和護理措施的反應（表23－4)。
病程記錄頻率取決于病人的狀況，一般病人3－4天記錄1次，危重病人每天記錄，特殊情況隨時記錄。
四、護理小結(jié)
護理小結(jié)是患者住院期間護士按護理程序?qū)颊哌M行護理的概括記錄。包括病人入院時的狀態(tài)，護理措施實施情況，護理效果是否滿意，護理目標是否達到，護理問題是否解決，有否護理并發(fā)癥，護理經(jīng)驗教訓和存在的問題等。
