醫(yī)患雜談:尿毒癥求治

患者男，56歲，肌酐834mol/L，尿素37.2mmol/L，尿舌苔淡胖，舌邊有齒痕，怕冷，求大師指點一藥方
－－－－－－－－－－－治療腎功能衰竭的經(jīng)驗經(jīng)驗論述及治療大法慢性腎功能衰竭是由各種慢性腎臟疾病，尤其是慢性腎炎久治不愈導(dǎo)致腎單位嚴(yán)重?fù)p傷，腎臟排泄、分泌、調(diào)節(jié)功能失常，使人體出現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿平衡等方面紊亂的危重綜合癥狀群。尿毒癥是慢性腎功能衰竭的束期。除了水、電解質(zhì)代謝紊亂和酸堿乎衡失常外，由于代謝廢物在體內(nèi)大量潴留，可出現(xiàn)人體各系統(tǒng)廣泛中毒的癥狀，如消化系統(tǒng)、心血管、神經(jīng)、血液系統(tǒng)等均可出現(xiàn)中毒性的病證。
　　鄒老認(rèn)為該證的病機(jī)是腎元衰竭，水毒潴留。腎元衰竭是發(fā)病之本，水毒潴留是發(fā)病之標(biāo)，故此為本虛標(biāo)實之病，晚期可出現(xiàn)多臟器疾病。如水毒上犯中焦則口臭苔膩、惡心嘔吐的胃逆證候；水毒內(nèi)蘊(yùn)腸腑可致腹瀉便溏或便干難解：
　　水毒內(nèi)留，上蒙清竅，則神識不清，甚則昏迷震顫；腎氣衰竭。氣化受阻，水道不行，水毒不能排泄，致水腫少尿或無尿，甚則出現(xiàn)風(fēng)陽上擾、心氣衰竭等危險證候。鄒老在年出版的《中醫(yī)腎病療法》中敘述：”慢性腎臟病最危險的時候就是尿毒癥，頭痛，神志昏迷，鼻衄，惡心，嘔吐，小溲特少，或竟全無，滴瀝不下，口有尿酸氣味上噴。
　　腎功能極度減遇，氮質(zhì)潴留，未能排泄之故，伴有高血壓癥�！安⒃谔裰薪榻B了以冬蟲夏草為主的治療處方。
　　鄒老在多年治療腎病的臨床實踐中，治療了不少尿毒癥患者，使有的病人達(dá)到了l臨床治愈，更多的患者病情獲得較長時間的穩(wěn)定，延緩了病程的進(jìn)展，延長了患者的壽命。在隨診學(xué)習(xí)巾體會較深的有以下幾點：
　　1.強(qiáng)調(diào)維護(hù)腎氣。鄒老對尿毒癥病機(jī)的分析，認(rèn)為腎病口久，因失治或誤治致腎功能日益衰退，氣血陰陽虛憊。
　　肺、脾、心、肝等內(nèi)臟功能亦為之虛損，故在治療中強(qiáng)調(diào)維護(hù)腎氣和其它內(nèi)臟功能，切切不nJ用克伐之品而損陰傷陽，促使腎及其它內(nèi)臟功能的進(jìn)一步衰竭。在諸多案例的治驗中皆可看出，治療上處處維護(hù)腎氣，以求增一分元陽、復(fù)一分真陰的重要性。
　　2重視脾胃調(diào)理。鄒老在治療腎病時與治療其它疾病一樣，除強(qiáng)調(diào)維護(hù)腎氣外，還非常重視保護(hù)胃氣，反對使用敗傷胃氣之方藥。癥見嘔噦不能食者，乃由腎氣衰敗，內(nèi)毒蘊(yùn)于胃腑，致氣逆不降。治應(yīng)健脾益腎，和胃降逆；內(nèi)毒蘊(yùn)腸，氣虛下陷，致大便溏泄不已，治宜健脾升陽，補(bǔ)腎暖土；如血枯腸燥，大便干結(jié)者，則以養(yǎng)血潤腸，清養(yǎng)肺氣治之。
　　3治腎而不泥于腎。尿毒癥病情復(fù)雜多變，鄒老常教誨我們說：治療中要重視辨證施治，整體治療，不要見腎只知治腎。如董案，病發(fā)于暑天，癥以嘔吐為主，辨證為暑熱嘔吐，以清暑益氣，芳香宣濁，和胃降逆等法治療而獲良效。又如趙案，為肝腎陰虛，氣血兩虧，從滋腎柔肝、補(bǔ)養(yǎng)氣血等法治療，并配合藥酒和血通脈，使腎功能獲得改善。
　　其它幾例以陰陽氣血虛損癥狀明顯，根據(jù)陰陽互根、氣血相關(guān)、臟腑之問相互制約和依存等關(guān)系，皆注意運(yùn)用補(bǔ)益氣血，調(diào)攝陰陽，肺脾腎心肝并治等法，獲得效驗。若見面色黧黑灰滯，唇舌瘀紫，或女性患者有經(jīng)閉等癥狀者。須用活血化瘀，和血通脈之品，皆能有效。如有出血，可用健脾統(tǒng)血，補(bǔ)氣攝血，滋陰清熱，溫經(jīng)攝血，補(bǔ)腎固攝等法。如出血量多虛脫衰竭者，可用回陽救逆等法。
　　4強(qiáng)腎填髓以養(yǎng)血堅骨。鄒老根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》”腎主骨“。
　　”腎生骨髓“，以及”腎者，作強(qiáng)之官，技巧出焉“等理論。
　　對腎性貧血、腎性骨痛，創(chuàng)造性地運(yùn)用強(qiáng)腎堅骨填髓之法而取得了較滿意的療效。
　　5.注意攝生保健。對尿毒癥患者，應(yīng)重視攝生保健，鄒老對以下幾點尤為注意：①飲食上忌生冷寒涼之物，過酸過咸過膩之品，以及傷胃敗腎之味；②避風(fēng)寒暑濕外襲，適應(yīng)季節(jié)變化，防止外感疾病；③保持心情愉快，正確對待疾�。虎車�(yán)禁房事，防傷敗已虧之腎氣；⑤對能活動者，要適當(dāng)注意活動。
　　病案舉例腎勞（晚期尿毒癥王某，女，44歲，干部，1970年2月14日初診。
　　患者于1966年起罹有浮腫，并覺頭昏，視力模糊，未被重視。延至1969年初，叉患尿頻尿急，半年內(nèi)反復(fù)發(fā)作，使病情加重，見周身乏力，嘔惡少食，頭昏頭暈，面目、四肢浮腫。至1969年6月29日住入某醫(yī)院診治。經(jīng)檢查。血非蛋白氮246毫克％，二氧化碳結(jié)合力30.3體積％，血清鉀13毫克％，血清鈉325毫克％，氯化物400毫克％。血常規(guī)檢查：紅細(xì)胞186萬位方毫米。血紅蛋白6.5克％。
　　白細(xì)胞6500／~方毫米，中性粒細(xì)胞69％，嗜酸性粒細(xì)胞％，淋巴細(xì)胞28％。尿稀釋濃縮試驗示腎功能很差。中段尿培養(yǎng)有大腸桿菌生長。酚紅排泄試驗為零。診斷為尿毒癥。經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療，未能獲效，病情危重，遂請鄒老予以治療。鄒老感其情意彌篤，勉予一方，藥后較合，病情略有緩解，并于1970年2月14日專程由武漢來寧請鄒老診治。
　　治療經(jīng)過：來診時頭暈嘔惡，精神萎靡，體倦無力。腰痛腿軟，經(jīng)閉已一年，苔白質(zhì)淡，脈象細(xì)弦，面色萎黃兼灰滯，皮膚與指甲白而無華，發(fā)白，皮膚干燥失潤，！~-fL圓形等大，對光反應(yīng)良好，眼科擒查為高血壓眼底。已攝腎區(qū)平片，未見陽性結(jié)石影及其它異常。查心電圖為竇性心律不齊。測血壓130／90毫米汞柱。酚紅排泄試驗前后已查四次皆為零。血非蛋白氮75毫克％，二氧化碳結(jié)合力29.4體積％。尿檢：蛋白少許，膿細(xì)胞少許。放射性同位素檢查。
　　報告兩則腎功能曲線低平，基本為無功能型。鄒老認(rèn)為患者系腎勞重癥，陰陽氣血皆已虛極，五臟六腑尤以脾腎功能衰敗為甚。脾不能輸精，腎不能作強(qiáng)，水、痰、瘀、毒稽留，蓄積成患。病本屬虛，治當(dāng)補(bǔ)益。然用補(bǔ)劑，須藉胃氣敷布，故治以顧護(hù)胃氣為先，暫從健脾和胃，益氣助運(yùn)為主。
　　兼以補(bǔ)腎和絡(luò)。俾得脾氣健旺，腎氣自充。
　　炒潞黨24克枸杞子15克　炒當(dāng)歸8克炒白芍12克炒川連2.4克　肉桂粉1.8克（沖人麥門冬12克炒川斷肉12克新會皮9克炒玉竹9克　紫河車3克　　焦苡米9克小紅棗5個（切開)　　益母膏半匙（沖人2月17日住人某醫(yī)院，繼服鄒老中藥為主治療，病房給予化驗檢查，并對癥處理。
　　上方服5劑后，仍不時泛惡。宗上法予以平胃和降之品。
　　旋覆花6克（包煎)　煅赭石9克　法半夏6克炒陳皮6克　　炒潞黨15克　枸杞子12克石打穿18克　　炒當(dāng)歸9克　炒白芍9克炒川連2 4克　　肉桂粉1-8克（沖人北沙參9克　　益母膏半匙（沖入叉方：炒陳皮3克，炒苡米3克，炒玉竹3克，水煎。
　　代茶飲。
　　3劑后，泛惡輕減，腰酸，肝區(qū)疼痛。復(fù)查血非蛋白氮毫克％，二氧化碳結(jié)合力38.1體積％，血壓偏高。脈細(xì)，苔白舌淡。續(xù)進(jìn)健脾和胃，補(bǔ)腎平肝方，藥后嘔惡止，胃納增，自覺癥狀減輕。復(fù)查酚紅排泄試驗升至3 5％。至月下旬，血非蛋白氮下降至46.5毫克％，4月胃氣漸振，日進(jìn)飲食六七兩，病有好轉(zhuǎn)。從健脾補(bǔ)腎，滋陰助陽，并佐活血化瘀之品詞治其本。
　　潞黨參18克枸杞于12克　　炒當(dāng)歸12克法半夏9克　炒陳皮9克　　炒桃仁4.5克（杵炒紅花9克　活磁石12克（先煎)骨碎補(bǔ)9克制狗脊12克肉桂粉1.2克（沖人炒川連1 8克真阿膠3克（烊化沖入5月29日復(fù)查血非蛋白氮為30毫克％，二氧化碳結(jié)合力為36.1體積％。4月、7月復(fù)查酚紅排泄試驗均為.5％。8月出院。住院期間對癥處理中曾用過維生素B1，維生素C；糾正酸中毒用過蘇打片；關(guān)節(jié)疼痛用過索密痛；貧血體虛用過肝精、力勃隆等。出院后專服上方中藥。
　　1970年9月4日出現(xiàn)浮腫，尤以下肢為甚，用補(bǔ)氣利尿，健脾滲濕，益腎和絡(luò)方治療。
　　生黃芪24克大白芍9克云茯苓18克新會皮6克防風(fēng)己各3克單桃仁9克川斷肉12克漏蘆4.5克西當(dāng)歸9克杜紅花9克法半夏6克lO天后腫消。
　　1970年8月至1975年冬，患者來鄒老處門診，情緒樂觀，訴說日餌中藥，從不間斷，病情一直較穩(wěn)定，在親戚家能搞些輕微家務(wù)勞動。1972年春，能爬山登高數(shù)百級。這階段的治療大法是，補(bǔ)益脾腎，活血化瘀，氣血陰陽并調(diào)。
　　綿黃苠15克構(gòu)杞子15克懷牛膝9克十大功勞葉t5克制首烏12克潞黨參12克　　全當(dāng)歸9克小川芎4.5克　　杜紅花9克炒杜仲9克　　骨碎補(bǔ)9克云茯苓12克　　川石斛12克真阿膠3克（烊化沖人咽痛酌加玉蝴蝶3克，玉桔梗6克，北沙參15克，胖大海3個；骨骼疼痛、牙痛，酌加磁石30克，補(bǔ)骨脂9克。
　　骨碎補(bǔ)9克；便干酌加淡蓯蓉9克，鎖陽9克，黑芝麻克，肥玉竹9克；冬季酌加紫河車3克。鹿角片15克，冬蟲夏草6克，有時加入參須。
　　冬季入九后，以上方加減，10倍量，并加人人參粉～60克，制成膏滋，每日2次，每次一匙，開水沖服。
　　[975年冬返里后，信札往來，通訊治療基本同上，病情一宦穩(wěn)定，能下床活動。摘些擇菜等輕微家務(wù)勞動。多年背部無汗，而于L976年夏季得到恢復(fù)，飲食日進(jìn)四五兩。
　　年9月，癥情出現(xiàn)反復(fù)，惡心嘔吐，不欲食，查血非蛋白氮104毫克％，二氧化碳結(jié)合力31體積％，輸液一次，仍堅持服用中藥而漸平穩(wěn)。
　　1976年10月18日來寧住某院，行左眼白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)，術(shù)中順利。術(shù)后查血非蛋白氮55毫克％，出現(xiàn)尿少，仍服鄒老中藥，西藥使用速尿，癥情改善。術(shù)后一周拆球結(jié)膜縫線，眼科情況尚好，于11月2日輸新鮮血200毫升，月4日出院后，繼續(xù)服用陰陽氣血，肺脾腎肝并調(diào)之復(fù)方。
　　炙黃芪30克　　潞黨參15克　　連皮苓30克生炒苡米30克（先煎)　　枸杞子12克杭菊花4.5克（后下)　　活磁石30克（先煎法半夏6克　　新會皮6克　　南沙參12克姜竹茹9克　　炒山藥9克　　冬瓜仁9克香谷芽15克　　yin羊藿30克　　西當(dāng)歸9克杭白芍12克　　補(bǔ)骨脂9克　　骨碎補(bǔ)9克藥后一般情況好，11月中旬查血非蛋白氮42毫克％。
　　二氧化碳結(jié)合力29.1體積％。11月下旬返里，在家能看看電視，干輕微家務(wù)。1977年6月復(fù)查。紅細(xì)胞160萬／立方毫米。血色素4克％，血非蛋白氮75毫克％，二氧化碳結(jié)合力33.5體積％，尿檢蛋白（+)。同年11月來寧復(fù)診，查紅細(xì)胞156萬／立方毫米，血色素3.6克％，血非蛋白氮.3毫克％，二氧化碳結(jié)合力20.2體積％。鄒老仍給原方調(diào)理，西醫(yī)予小劑量輸新鮮血二次，當(dāng)即返里。據(jù)其親戚云，1978年初，因洗澡受涼，外感高燒神躁，在當(dāng)?shù)赜面?zhèn)靜劑后未再醒來。
　　按：患者原系隱匿性腎炎，未能得到及時治療。腎虛之體，繼后復(fù)罹腎盂腎炎，又失治，以致病情目益加重，腎臟功能急劇下降，陰陽氣血并損，五臟六腑功能嚴(yán)重衰退，西醫(yī)診斷為尿毒癥晚期，鄒老認(rèn)為屬于腎勞范疇。本例血非蛋白氪高至240毫克％以上，酚紅排泄試驗多次為零，放射性同位素示兩腎基本無功能的晚期尿毒癥，何以能存活8年之久，我們的體會是：
　�。�1)重視調(diào)理脾胃。鄒老經(jīng)常對我們說：百病以胃氣為本，因為脾胃為后天之本，生化之源。脾胃之強(qiáng)弱，關(guān)系腎臟功能之盛衰。古人說”得谷者昌“，蓋能多進(jìn)飲食，自能化生氣血精微，雖有邪毒，莫之能害。且治病必資藥力，而載藥力者，非胃氣不行，是以百病以胃氣為本。本例在整個治療過程中，緊緊抓住調(diào)理脾胃，使中土健旺，腎氣充沛，此為存活8年的重要因素之一。
　�。�2)治病必求于本。鄒老嘗根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》說：”治病必求于本，本者，致病之由也“。張景岳說：”凡治病者，在必求于本，或本于陰，或本于陽，求得其本，然后可以施泊“。
　　”未有不明陰陽而能知疾病者�！澳I為水火之臟，五臟六腑之精藏于此，氣化于此，精即陰中之水也，氣即陰中之火也。
　　故腎之水火。為諸臟腑之化源。明·虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》說：
　　”腎元盛則壽延，腎元衰則壽夭“。本例腎勞重病，腎之元陰元陽兩衰是病之原，在整個治療過程中，鄒老著眼于整體，強(qiáng)調(diào)調(diào)攝其陰陽，使其陰陽保持相對之平衡。鄒老還根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》”陰平陽秘“�？梢运铦M骨堅，方中應(yīng)用填髓堅骨之品，使病者得以維持下去。說明救得一分元陽，長一分真陰，生命即可延續(xù)，正如程杏軒《醫(yī)述》中引《道經(jīng)》所說：”分陰未盡。則不仙，分陽未盡，則不死。“此為存活年的重要因素之二。
　�。�3)強(qiáng)調(diào)攝生保健。鄒老在臨床實踐中，極為重視攝生保健，要求病者三分吃藥，七分調(diào)理。首先是做好病者的思想72作，正確對待疾病，強(qiáng)調(diào)”內(nèi)因“在治療中的作用，認(rèn)為”靜則神藏，躁則消亡“（《素問·師傳》)。”腎在志為恐。
　　恐傷腎“（《素問·鵬陽應(yīng)象大論》)。該患者覺悟較高，在文革中受難深重，與疾病斗爭頑強(qiáng)不懈，家庭和諧，積極配合，堅信中醫(yī)，為長期中醫(yī)藥治療創(chuàng)造了極好的條件。其次是要求在飲食方面積極配合，認(rèn)為《潛齋醫(yī)學(xué)叢書。言醫(yī)》
　　所說的”長年病與老年病人，主要在保全胃氣。保全胃氣在食不在藥“是很有道理的。病者能遵照鄒老提出的食養(yǎng)療法的要求，盡量進(jìn)食對治療疾病有益的食物。第三，根據(jù)《素問’宣明五氣》”久臥傷氣，久坐傷肉“之訓(xùn)，積極鼓勵病者在體力允許的前提下，稍微活動或做些輕微勞動，以促進(jìn)體內(nèi)新陳代謝，此為存活8年的重要因素之三。在治療過程中，患者之非蛋白氪曾下降至接近正常，酚紅排泄試驗和二氧化碳結(jié)合力皆曾有所上升。自覺癥狀改善，說明通過中醫(yī)整體的辨證施治。被損害之腎功能不是一點不。-J- 　　~轉(zhuǎn)的，通過中醫(yī)中藥的辨證論治保護(hù)其殘存腎單位，延緩其腎衰的進(jìn)程是可能的。本例如果沒有1978年初的感染，或感染后能得到正確的辨證治療，還會存活更長時間，也未可知。
－－－－－－－－－－－苓桂術(shù)甘湯
－－－－－－－－－－－這些藥真有用嗎？