□ 牛鳳景 河南省鶴壁市淇縣中醫(yī)院
楊某,女,76歲。2012年7月12日初診。
患者自訴左側(cè)胸膺處,往往因勞累誘發(fā),經(jīng)休息或舌下含服硝酸
甘油后可迅速緩解。發(fā)作時(shí)就近在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診,經(jīng)過心電圖檢查呈特征性改變,V4—V6胸導(dǎo)聯(lián)ST段壓低呈水平型。診為“
心絞痛”;颊甙l(fā)病前一天傍晚,鄰居送來一小盆已調(diào)拌好的涼粉,微辣,進(jìn)食一小碗。次日凌晨突發(fā)上腹部近心窩處脹悶劇痛,按之痛增,胃脘灼熱,惡心
嘔吐,口苦咽干,口渴不欲飲,汗出,心煩。無
心悸氣短、呼吸困難、喘息不得臥。舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。
筆者根據(jù)癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查,中醫(yī)診斷為
胸痹心痛,證屬痰濁閉阻,治以清熱瀉濁,豁痰開結(jié),方用
黃連溫膽湯加味。
處方:黃連10克,
竹茹10克,
半夏9克,
橘紅12克,
茯苓20克,
枳實(shí)10克,
郁金9克,
甘草3克。1劑,水煎取汁涼溫后隨服。囑臥位立即舌下含服
硝酸甘油0.5毫克,再含服速效
救心丸10粒。
2小時(shí)后上腹部近心窩處脹悶疼痛有增無減。立即復(fù)查心電圖,發(fā)現(xiàn)無新增特征性改變。查血清心肌酶正常范圍。經(jīng)仔細(xì)詢問,知其以往有慢性胃病史。隨即改診斷為“胃痛”。辨證為胃中藴熱。方用清中湯加減。
處方:黃連6克,
梔子10克,半夏6克, 茯苓20克,草
豆蔻10克,
砂仁10克,
丹參12克,
延胡索10克,甘草3克,一日1劑,水煎服取汁,分3次服。
阿托品注射劑0.5毫克靜注。
1小時(shí)后
胃脘痛顯著減輕,口干口渴加重,囑停用阿托品注射劑。中藥原方繼續(xù)治療3日,胃脘痛及其他癥狀消失。隨訪1年秋季傍晚或情緒激動(dòng)時(shí),有輕度胃痛發(fā)生。
按 患者年老體衰,病前呈有過食生冷與辛辣史,生冷易耗傷中焦陽氣,偏食辛辣易耗傷胃陰,胃失和降,不通而痛。由于心在胃脘上,胃脘在心下,部位相近,因此,胃痛與胸痹最易混淆。本例患者疼痛部位在胸骨下段與上腹部,貌似胸痹疼痛,經(jīng)借助現(xiàn)代儀器心電圖檢查,結(jié)合疼痛持續(xù)的時(shí)間,以脹痛為主,上腹拒按,并且含服硝酸甘油不緩解,應(yīng)排除胸痹心痛。筆者首診之誤在于鑒別診斷不清,將患者上腹脹痛拒按及持續(xù)時(shí)間忽略。問題出現(xiàn)于未能詳詢病史,誤斷為胸痹,后改診胃痛,屬于胃中藴熱,藥與證符,故而取效。
-----------所以難怪古人胃痛,心痛、真心痛的難以分辨了,我們要理解!
-----------脈診則可分。
-----------個(gè)案說明不了什么