醫(yī)院藥學(xué):第二十六章　藥學(xué)科的經(jīng)濟(jì)效益管理

一、衡量藥學(xué)科管理水平的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)

藥學(xué)科是醫(yī)院的重要組成部分，不僅擔(dān)負(fù)著醫(yī)院的藥品供應(yīng)，保證病人用藥安全有效，而且參與醫(yī)療、教學(xué)、科研工作。藥學(xué)科不僅是醫(yī)院的一個(gè)重要“窗口”，而且是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入的重要來(lái)源，所以，藥學(xué)科的管理水平在很大程度上影響到整個(gè)醫(yī)院的工作。

衡量一個(gè)藥學(xué)科的管理水平，包括諸多方面，但作為一個(gè)比較特殊的科室，藥學(xué)科的經(jīng)濟(jì)管理很大程度上取決于藥學(xué)科的經(jīng)濟(jì)管理。過(guò)去醫(yī)院藥學(xué)科的評(píng)比、檢查、驗(yàn)收，大多側(cè)重于機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員編制、工作環(huán)境、設(shè)備條件、技術(shù)水平、規(guī)章制度等等，這些標(biāo)準(zhǔn)無(wú)疑對(duì)藥劑科整體水平提高衡量起了一定規(guī)范作用，但對(duì)于不同規(guī)模不同級(jí)別的醫(yī)院藥學(xué)科，以上諸項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)伸縮性很大，甚至不能同日而語(yǔ)，何況有一些困難因素并不是衡量藥劑科本身管理水平的標(biāo)準(zhǔn)。提出以下標(biāo)準(zhǔn)可作為衡量藥學(xué)科經(jīng)濟(jì)管理水平的規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)供參考：

（一)藥品加成率及核算方法　醫(yī)院藥品的利潤(rùn)指標(biāo)是用加成率來(lái)表述的。藥品加成率是每個(gè)醫(yī)院十分重視的問(wèn)題，但也是許多醫(yī)院感到棘手的一大難題。目前各醫(yī)院藥劑科對(duì)藥品的管理一直沿用“金額管理、重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)、實(shí)耗實(shí)銷”的方法，但不同規(guī)模的醫(yī)院對(duì)藥品進(jìn)行了微機(jī)管理，數(shù)據(jù)的錄入，計(jì)算結(jié)果的提取是輕而易舉的事情，應(yīng)該說(shuō)藥品加成率的計(jì)算是十分精確的，但這僅僅是一個(gè)“理論值”，這里所指的加成率應(yīng)該是一個(gè)“實(shí)際值”。

我們看一下這個(gè)簡(jiǎn)單的公式：

本期消耗數(shù)＝上期結(jié)存數(shù)＋本期領(lǐng)（購(gòu))入數(shù)－本期結(jié)存數(shù)

式中兩個(gè)“結(jié)存數(shù)”都應(yīng)該是在單位時(shí)間盤點(diǎn)結(jié)果的記錄。如果沒(méi)有這兩個(gè)“結(jié)存數(shù)”，上面的公式就變成：

本期消耗數(shù)＝本期領(lǐng)（購(gòu))入數(shù)

顯然把“上期結(jié)存數(shù)”和“本期結(jié)存數(shù)”兩個(gè)不可能相同甚至可能相關(guān)懸殊的數(shù)忽略不計(jì)了，這就是有些醫(yī)院長(zhǎng)期不盤點(diǎn)而實(shí)行的“出庫(kù)頂消”的藥品管理方法。

還有一種情況是偶而盤點(diǎn)一次，僅有“本期結(jié)存數(shù)”而沒(méi)有“上期結(jié)存數(shù)”，上面公式就變成：

本期消耗數(shù)＝本期領(lǐng)（購(gòu))入數(shù)－本期結(jié)存數(shù)

這就是有些醫(yī)院實(shí)行的“以存定消”的管理方法。由于“出庫(kù)頂消”和“以存定消”這兩種方法的藥品的消耗數(shù)是極不精確的，所以這樣算出的加成率也是極不準(zhǔn)確的。如果藥品的真正的加成率算不出，就會(huì)掩蓋許多藥品流失的漏洞，所謂的藥品管理就是一句空話。由此可見(jiàn)，定期盤點(diǎn)是取得藥品加成率“實(shí)際值”的關(guān)鍵所在。

藥品加成率的計(jì)算方法：

藥品利潤(rùn)（N)＝（銷出價(jià)R-購(gòu)入價(jià)W×總消耗量G即：N=（R-W)· G

N∝R·G

藥品的加成率（Ｉ)為：

國(guó)家目前規(guī)定的藥品加成率是：

西藥1≮15%，中成藥I≮16%，草藥I≮30%。

從N∝R·G式中可知，藥品利潤(rùn)與售出價(jià)及銷出問(wèn)題成正比，但藥品售出價(jià)（即零售價(jià))是國(guó)家規(guī)定的，這里可以看作一個(gè)常數(shù)，所以藥品銷出總量越大，藥品利潤(rùn)也越大，當(dāng)然R值越大，利潤(rùn)也會(huì)增大，如果企圖通過(guò)擅自提高藥價(jià)來(lái)增加利潤(rùn)是違法的，在這種情況下加成率雖zxtf.net.cn/yaoshi/然符合規(guī)定，但很可能掩蓋部分藥品的流失，所以要想得到比較準(zhǔn)確的加成率，藥品價(jià)格必須要準(zhǔn)確。

從

可知，藥品利潤(rùn)與購(gòu)入價(jià)成反比，所以許多醫(yī)院廠家直接進(jìn)藥來(lái)增加利潤(rùn)，此時(shí)應(yīng)注意，Ｉ值也應(yīng)要求相應(yīng)提高。

藥品的盤點(diǎn)是一項(xiàng)費(fèi)時(shí)費(fèi)事而又很難做到準(zhǔn)確的事情，根據(jù)我們的體會(huì)是，要想做到盤點(diǎn)比較準(zhǔn)確，起碼要做到以下幾點(diǎn)：

（1)定期盤點(diǎn)周期不宜太長(zhǎng)，最好是每月一次，時(shí)間在下旬與醫(yī)院結(jié)帳、核算保持同步；

（2)調(diào)劑臺(tái)的藥品定量做到定點(diǎn)、定量；

（3)每種藥品要有固定的編號(hào)，并做到調(diào)劑臺(tái)、庫(kù)房、會(huì)計(jì)帳編號(hào)必須一致；

（4)調(diào)劑臺(tái)的藥品存放量是滿足臨床用藥的前提下越少越好，以不超過(guò)一周用量為宜，絕不可圖省事采取“一勞永逸”式的領(lǐng)藥，這樣不僅增加盤點(diǎn)困難，又會(huì)增盤點(diǎn)誤差。

（5)分裝藥品必須要有發(fā)裝記錄，并以此作為藥品消耗的重要參考；

（6)每日的處方收入必須與收費(fèi)處核對(duì)無(wú)誤；

（7)有條件的調(diào)劑臺(tái)增設(shè)“二道庫(kù)”。

這樣每日盤點(diǎn)就省事省力，核算誤差也會(huì)相應(yīng)減少。對(duì)藥學(xué)科來(lái)說(shuō)，所謂的經(jīng)濟(jì)效益最重要的應(yīng)是看加成率指標(biāo)，那種長(zhǎng)期不盤點(diǎn)、不結(jié)帳、不核算的做法，是藥劑科經(jīng)濟(jì)管理的最大弊端。

（二)藥品庫(kù)存的控制 藥品的庫(kù)存，直接影響臨床用藥的供應(yīng)和醫(yī)院資金的周轉(zhuǎn)。庫(kù)存過(guò)大，影響醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)又容易造成藥品的積壓、失效；而庫(kù)存過(guò)小則既不能滿足臨床需要又整日窮于應(yīng)付藥品的斷擋。藥劑科工作受患者用藥的調(diào)節(jié)，屬隨機(jī)運(yùn)行，所以藥劑科不應(yīng)該根據(jù)主觀意志而采取任何手段來(lái)增加收入，也就是說(shuō)，藥品銷售額不能人為控制，但庫(kù)存的大小則是可以人為控制的。

目前由于國(guó)內(nèi)醫(yī)藥市場(chǎng)比較混亂，藥廠乃醫(yī)藥批發(fā)部門采取各種促銷手段，藥品庫(kù)存積壓向醫(yī)院傾斜，很容易造成醫(yī)院藥庫(kù)的“漲庫(kù)”現(xiàn)象，所以控制醫(yī)院藥庫(kù)的庫(kù)存量也是衡量藥劑科管理水平的又一標(biāo)準(zhǔn)。

醫(yī)院藥庫(kù)的庫(kù)存量究竟多少為宜呢？過(guò)去衛(wèi)生部門的有關(guān)規(guī)定是：“以藥品三個(gè)消耗量為基礎(chǔ)計(jì)算。其中，交通不便，采購(gòu)條件不理想的應(yīng)略高于這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。”

根據(jù)我們的體會(huì)，一般大中型城市醫(yī)院藥品的庫(kù)存總額與銷售額的比例以2：1為宜，甚至低于這個(gè)比例。我們用坐標(biāo)法來(lái)控制庫(kù)存，既直觀又簡(jiǎn)單，其方法如下：

坐標(biāo)橫軸為月份（1～12月)，縱軸為庫(kù)存金額。將上一年度全年庫(kù)存的月平均值在坐標(biāo)上做一直線，我們稱之為“基線”。這個(gè)平均值分別乘以1.2和0.8分別作為今年庫(kù)存值的上下限參考值，并在基線上下方分別劃出兩條平行線，把上邊一條稱為庫(kù)存的“高位警戒線”，下邊一條則稱為“低位警戒線”。每月把業(yè)務(wù)收入的描記點(diǎn)分別連成曲線，在正常情況下，藥品收入曲線在庫(kù)存曲線的一定幅度之下（即1.5:1～2:1)，同時(shí)庫(kù)存曲線在上下限之間，當(dāng)庫(kù)存曲線突破“高位警戒線”并遠(yuǎn)離收入曲線時(shí)，提示庫(kù)存偏大；反之，當(dāng)庫(kù)存曲線低于“低位警戒線”并與收入曲線接近甚至發(fā)生交叉時(shí)，則提示庫(kù)存偏小，均應(yīng)采取一些相應(yīng)的措施來(lái)加以控制。

對(duì)于這種坐標(biāo)法控制庫(kù)存，還有一種輔助的方法加以參考，應(yīng)是工作量的預(yù)測(cè)。各類醫(yī)院由于特點(diǎn)和側(cè)重不同，除特殊情況外，患者就診大約是有一定規(guī)律的。我們根據(jù)歷年藥品收入情況，利用坐標(biāo)法大致可以找出這個(gè)規(guī)律。其方法是Ｊ：將過(guò)去幾年中每年各個(gè)月份的藥品收入分別在坐標(biāo)上做描記點(diǎn)，并聯(lián)成曲線，并將該年的月均收入作一直線，貫穿于各月收入曲線之中，凡那個(gè)月份收入的描記點(diǎn)在平均線以上者，我們稱這個(gè)月“相對(duì)峰值，連續(xù)幾個(gè)在平均線以下者，叫做“相對(duì)谷值”，在平均線以下者，叫做“相對(duì)谷值”。連續(xù)幾年在平均線以上者，叫做“絕對(duì)峰值”，連續(xù)幾個(gè)在平均線以下者，叫做“絕對(duì)谷值”。“峰值”提示患者就診旺季，工作量大，“谷值”意味著淡季，這對(duì)于藥劑科組織藥品、控制庫(kù)存有很好的參考價(jià)值，并且對(duì)指定指標(biāo)、安排學(xué)習(xí)工作、輪休等均有一定意義。

此外，對(duì)于綜合性醫(yī)院來(lái)說(shuō)，控制藥品的庫(kù)存還有一種宏觀的衡量方法，即庫(kù)存總金額與藥品銷售總金額的比例的控制，比如西藥的銷售占全科藥品銷售的75%，那么西藥的庫(kù)存大約應(yīng)占全科藥品庫(kù)存的75%，而中藥的銷售庫(kù)存則大約應(yīng)占25%左右，在正常情況下這個(gè)比例是相對(duì)穩(wěn)定的，如果這個(gè)比例由于某一方面的擠占而失去平衡，應(yīng)根據(jù)藥品的銷售額進(jìn)行判斷和及時(shí)調(diào)節(jié)。

（三)藥品的周轉(zhuǎn)率和周轉(zhuǎn)天數(shù)　衡量醫(yī)院管理水平的指標(biāo)有病床周轉(zhuǎn)率和周轉(zhuǎn)天數(shù)。對(duì)藥學(xué)科來(lái)說(shuō)，具有同樣意義的應(yīng)是藥品周轉(zhuǎn)率和周轉(zhuǎn)天數(shù)，這是衡量藥學(xué)科全年收入、庫(kù)存及利潤(rùn)的重要綜合指標(biāo)。

1、對(duì)調(diào)劑臺(tái)來(lái)說(shuō)（包括門診藥房、病區(qū)藥房等)周圍次數(shù)（T)可按以下公式計(jì)算。

代表全年1～12月累計(jì)銷售額（以零售價(jià)計(jì))

全年平均月庫(kù)存（以批發(fā)價(jià)計(jì))

2、對(duì)于藥庫(kù)可按以下公式計(jì)算：

代表全年出庫(kù)總金額（以批發(fā)價(jià)計(jì))

代表全年月均庫(kù)存數(shù)（以批發(fā)價(jià)計(jì))

二、醫(yī)院藥學(xué)科應(yīng)如何適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制

（一)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)對(duì)醫(yī)院藥學(xué)的影響　改革開放后，醫(yī)藥行業(yè)引入市場(chǎng)調(diào)節(jié)機(jī)制，按商品經(jīng)濟(jì)的客觀規(guī)律辦事，藥廠實(shí)行“以銷定產(chǎn)”。對(duì)醫(yī)藥公司無(wú)力承銷的產(chǎn)品允許自銷。這種改革給醫(yī)藥待業(yè)注入了活力加速了發(fā)展，新產(chǎn)品不斷涌入市場(chǎng)，加快了藥品更新?lián)Q代，國(guó)外有了經(jīng)營(yíng)作風(fēng)，還改變了服務(wù)方式，方便了用戶。

近幾年國(guó)家進(jìn)行治理整頓，雖然不正之風(fēng)受到一定遏制，但并未根除，有的地區(qū)死灰復(fù)燃，仍然我行我素暗中進(jìn)行，危害社會(huì)。

（二)采取措施以適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)對(duì)醫(yī)院藥學(xué)的影響

1、由于藥品是防病治病搶救生命的特殊商品，必須遵紀(jì)守法，不以權(quán)謀私，堅(jiān)決按照衛(wèi)生部關(guān)于“加強(qiáng)醫(yī)療單位藥品采購(gòu)管理工作”的規(guī)定辦事，不進(jìn)無(wú)批準(zhǔn)文號(hào)、注冊(cè)商標(biāo)及生產(chǎn)日期的藥品，才能在眾多的推銷者面前擇優(yōu)選購(gòu)和確保藥品質(zhì)量。

2、采取堅(jiān)持主渠道（醫(yī)藥公司)利用多渠道（省內(nèi)外可靠的藥廠和經(jīng)營(yíng)部)以及不向個(gè)體戶進(jìn)貨的辦法，減少了醫(yī)院缺藥，確保了質(zhì)量并基本滿足了臨床需要。讓醫(yī)師少受缺藥難施治之苦，使病人少遭缺藥之害和自找藥品各處求情之難。

3、對(duì)況銷者公開講明進(jìn)貨原則及辦法，如價(jià)格上“主渠道從寬，經(jīng)營(yíng)部從嚴(yán)；條件相近者，就近不就遠(yuǎn)”，既支持了省內(nèi)企業(yè)，又減輕了運(yùn)輸負(fù)擔(dān)。

4、在藥品采購(gòu)中力爭(zhēng)價(jià)格優(yōu)惠，為醫(yī)院創(chuàng)最佳經(jīng)濟(jì)效益。堅(jiān)持將回扣體現(xiàn)在標(biāo)票面上，按實(shí)價(jià)開票付款。對(duì)難以拒絕的回扣也避免使用現(xiàn)金。凡回扣收入，藥房決不截留，更不私分，不弄虛作假，一律上交財(cái)務(wù)，做到帳目完整，手續(xù)清楚，并將財(cái)務(wù)科收據(jù)復(fù)印給對(duì)方。這樣使醫(yī)院多獲得平均高達(dá)15%以上，比批零差還多，相當(dāng)一個(gè)地區(qū)醫(yī)藥公司的經(jīng)濟(jì)效益。某院1988～1992年的5年，購(gòu)買西藥不足3900萬(wàn)元，就為醫(yī)院多取得經(jīng)濟(jì)效益590多萬(wàn)元。

5、堅(jiān)持在辦公室同推銷人員洽談業(yè)務(wù)和訂合同，避免在家中接待，更不應(yīng)邀在旅館、餐廳、歌廳單獨(dú)會(huì)面洽談，盡可能不給對(duì)方“送禮”的機(jī)會(huì)。除接受訂貨會(huì)、推廣會(huì)、咨詢會(huì)公開發(fā)給與會(huì)人員的東西外，平時(shí)腎拒收禮物。避免欠情于人，更不至受控于人而不能堅(jiān)持原則，讓醫(yī)院蒙受損失或降低效益。

6、執(zhí)行“以銷定購(gòu)”的補(bǔ)貨原則。即上月消耗多少，這月購(gòu)買多少（指總金額，不是指每個(gè)品種)。藥品庫(kù)存量按有關(guān)規(guī)定可達(dá)3個(gè)月的月耗量，但藥學(xué)科各藥房及藥庫(kù)每月月終盤點(diǎn)，積存總金額平均都能維持在1.8個(gè)月左右的水平，達(dá)到了周轉(zhuǎn)快，積壓少。

7、藥學(xué)科參與大量的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，是醫(yī)院收支最多的部門，工作上應(yīng)有一套互相銜接、手續(xù)清楚、項(xiàng)目完整、方便查對(duì)、利于監(jiān)督、簡(jiǎn)便易行的辦法。貴州醫(yī)學(xué)院附院藥劑科傅常能等和有關(guān)部門共同設(shè)計(jì)建立的具有貴醫(yī)附院特色的“購(gòu)藥明細(xì)帳”、“藥品節(jié)支核算表”、“逐筆藥款支付時(shí)間、單位、數(shù)額、利差登記”、“醫(yī)院藥品會(huì)計(jì)填報(bào)的月收‘支’存報(bào)表”等等，構(gòu)成了一套完整實(shí)用的帳冊(cè)和登記方法。有的已實(shí)行了10多年，保證了西藥購(gòu)、存、銷逐月逐年的數(shù)據(jù)完整，為制訂計(jì)劃、核查問(wèn)題積累了寶貴資料。

8、在業(yè)務(wù)交往中講信用、守信譽(yù)，辦事不拖拉，發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)，無(wú)論是多是少，都實(shí)事求是地向?qū)Ψ教峁┣闆r，以贏得供方信任和支持。在與外來(lái)推銷者簽緊缺藥品訂購(gòu)合同時(shí)，往往因外地也緊缺或?qū)Ψ降美�少而不�?zhí)行，合同常常落空，造成只約束了醫(yī)院，影響醫(yī)院用藥。為此對(duì)為類不放心的合同采取收押金作保的辦法（一般為100～200元，注明在合同上)，對(duì)執(zhí)行合同或雖未執(zhí)行但能在限期前來(lái)函來(lái)電講明不能執(zhí)行原因者，都一分不少地退還對(duì)方，否則將押金全部上交財(cái)務(wù)，并將收據(jù)及原合同復(fù)印件寄給對(duì)方。這樣收效好，使合同能同時(shí)約束對(duì)方。

9、利用各種渠道掌握藥品價(jià)格、貨源、市場(chǎng)動(dòng)態(tài)，做到胸中有數(shù)，知已知彼，發(fā)揮醫(yī)院優(yōu)勢(shì)，克服劣勢(shì)，爭(zhēng)取最佳效益。對(duì)需要了解醫(yī)院用藥動(dòng)態(tài)的推銷人員和單位，一視同仁熱情介紹。這樣做至少有兩大好處：其一，廣開貨源對(duì)醫(yī)院擇優(yōu)采購(gòu)對(duì)路藥品有利。其二，獲得最新市場(chǎng)信息，拓寬思路保證醫(yī)院用藥。在應(yīng)邀給公司、藥廠提供貨單位當(dāng)顧問(wèn)或信息員時(shí)，則堅(jiān)持不收取報(bào)酬，以免因聘受束縛，受聘只要求對(duì)方能使本院購(gòu)藥得到更多的方便和優(yōu)惠，否則就不接受。

10、重視知識(shí)更新的產(chǎn)品換代，但慎重對(duì)待藥品宣傳和推廣會(huì)。參加外地訂貨邀請(qǐng)會(huì)的原則是：必須能為醫(yī)院取得好效益；若主要是游山玩水或?qū)W不到新知識(shí)的會(huì)議就不參加。參加推廣會(huì)，對(duì)于有特殊功效的新產(chǎn)品只少量購(gòu)入，經(jīng)臨床試用屬實(shí)才推廣使用�？剖�zxtf.net.cn/shiti/請(qǐng)購(gòu)新藥都要填“新藥新制劑申購(gòu)表”以便明確責(zé)任，追蹤效果。這對(duì)配合臨床應(yīng)用新產(chǎn)品，掌握新動(dòng)向、積累新知識(shí)，發(fā)揮和保持龍頭醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院的作用，取得了好效果。

11、在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的今天，獨(dú)家壟斷的藥品銷售已被打破。各家醫(yī)院以醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度等取勝，開展競(jìng)爭(zhēng)。吸引患者已逐成趨勢(shì)，具有一定市場(chǎng)觀念的患者，在看病尋醫(yī)時(shí)有了選擇余地。劃價(jià)準(zhǔn)確率的高低，將直接影響醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)聲譽(yù)。提高劃價(jià)正確率，是藥房質(zhì)量管理的一個(gè)重要指標(biāo)。近年來(lái)，諸多新藥接連上市。藥品價(jià)格調(diào)整頻繁，給調(diào)劑人員計(jì)價(jià)帶來(lái)了不少困難，大大影響了劃價(jià)準(zhǔn)確率。傅靜波等提出的在處方上采用標(biāo)價(jià)法來(lái)減少劃價(jià)差錯(cuò)，筆者認(rèn)為是可行的，，由劃價(jià)人員在審核處方的同時(shí)，在藥品的前上方標(biāo)明這種藥品的現(xiàn)行單價(jià)，這樣既可以強(qiáng)化劃價(jià)人員對(duì)藥價(jià)的印象，又能使調(diào)配、復(fù)核人員一目了然，也可以使部分有心的患者心中有數(shù)，對(duì)出現(xiàn)的差錯(cuò)能及時(shí)得以糾正。也可以在發(fā)藥部門配備計(jì)價(jià)機(jī)，有利于提高準(zhǔn)確性和加快速度。調(diào)配處方應(yīng)嚴(yán)格查對(duì)制度，嚴(yán)防差錯(cuò)事故發(fā)生。

12、藥品報(bào)損應(yīng)根據(jù)堅(jiān)持查看實(shí)物制度，由分管院長(zhǎng)會(huì)同藥房主任在報(bào)損單上簽字并查明責(zé)任情況。遇有重大問(wèn)題應(yīng)請(qǐng)示藥事管理委員會(huì)及院長(zhǎng)決定。

13、強(qiáng)化藥房的工作職能，僅有約束機(jī)制是不夠的，還應(yīng)有一套完整的與其相適應(yīng)的監(jiān)督體系。實(shí)行質(zhì)量管理，必須用數(shù)據(jù)說(shuō)話，明確目標(biāo)管理責(zé)任制，強(qiáng)化藥劑人員責(zé)任心。同時(shí)還應(yīng)加強(qiáng)人才培養(yǎng)，全面提高藥劑人員的素質(zhì)，只有樹立質(zhì)量管理的概念，才能做好藥品質(zhì)量管理工作。