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醫(yī)學(xué)心理學(xué):第三節(jié) 消化道疾病中的心理問題

早在19世紀(jì),Beaumont觀察了帶有胃瘺的病人Martin胃功能的心身影響;Engel(1956-1967)及其同事們對(duì)一位帶有胃瘺的患兒Monica進(jìn)行了20多年的觀察,都表明情緒可以改變胃粘膜的功能.以后,用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)P蛠硌芯?發(fā)現(xiàn)心理應(yīng)激(如束縛、食物剝奪或溫度)可引起胃粘膜糜爛。當(dāng)然…

早在19世紀(jì),Beaumont觀察了帶有胃瘺的病人Martin胃功能的心身影響;Engel(1956-1967)及其同事們對(duì)一位帶有胃瘺的患兒Monica進(jìn)行了20多年的觀察,都表明情緒可以改變胃粘膜的功能.

以后,用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)P蛠硌芯?發(fā)現(xiàn)心理應(yīng)激(如束縛、食物剝奪或溫度)可引起胃粘膜糜爛。當(dāng)然,評(píng)價(jià)這些實(shí)驗(yàn)結(jié)果時(shí),還應(yīng)考慮這些應(yīng)激是否與與其他因素(如遺傳等)有關(guān);而且,胃粘膜糜爛是否就是人類的潰瘍病。

Engel(1967)指出,情緒變化伴有胃腸道功能的改變。憤怒及愉快的激動(dòng)可引起充血、運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)、胃液分泌;抑郁性退縮可使胃運(yùn)動(dòng)及分泌減弱、胃粘膜蒼白。

一、潰瘍病的心理學(xué)研究

心理生理學(xué)研究的趨勢(shì)主要是兩個(gè)方面:一是把生理學(xué)研究與心理分析理論結(jié)合起來;另一是從多因素發(fā)病的理論出發(fā),把心理社會(huì)因素與生物遺傳因素結(jié)合起來。

前一種如Mirsky等(1952)發(fā)現(xiàn),血清胃蛋白酶原水平高者易患消化性潰瘍,他們假設(shè),這種高胃蛋白酶原分泌是一種遺傳特質(zhì)。這一特質(zhì)引起較高的口唇驅(qū)動(dòng)。特別體現(xiàn)在早期母嬰關(guān)系上,即此種嬰兒有強(qiáng)烈的口唇要求,而母親難以滿足,這種需求不能滿足的挫折最終導(dǎo)致胃酸及胃蛋白酶原分泌增加而致潰瘍。

Alexander(1960),在臨床zxtf.net.cn/yishi/經(jīng)驗(yàn)指引下,把生理學(xué)與心理分析結(jié)合起來的觀點(diǎn),得到了Weiner及其同事的工作支持。他們提出潰瘍病發(fā)生的三因素假說:①遺傳易感傾向;②慢性人際沖突(特別在口唇范圍);③社會(huì)應(yīng)激的激活。這些因素實(shí)際上已構(gòu)成了心身醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的基本成分。

多因素發(fā)病研究中的一個(gè)進(jìn)展是用免疫化學(xué)法將胃蛋白酶原分成7種,歸為兩大類;胃蛋白酶原Ⅰ(PG-Ⅰ,包括1~5)及胃蛋白酶原Ⅱ(PG-Ⅱ,包括6~7)。十二指腸潰瘍病人中的2/3有PG-Ⅰ升高,其余1/3PG-Ⅰ正常。PG-Ⅰ增加出是胃潰瘍的危險(xiǎn)因素。在PG-Ⅰ中有胃蛋酶原5者稱為胃蛋白酶原A表現(xiàn)型(Pheno-type)。A表現(xiàn)型及O型血型與十二指腸潰瘍有關(guān)(Samlofzxtf.net.cnf等,1974、1975)。

PG-Ⅰ升高為常染色體顯性遺傳特質(zhì),因?yàn)镻G-Ⅰ高的父母的子代中有一半PG-Ⅰ升高(Rotter等,1979)。父母無此特質(zhì)者其子女也無,但是,PG-Ⅰ增強(qiáng)者并不一定伴有十二指腸潰瘍發(fā)生,得病者約42%。另外,計(jì)算出PG-Ⅰ升高的病人,特質(zhì)占病因的25%。(Rotter及Rimoin,1977)。

生活事件也是發(fā)病因素之一,Stewart及Winser(1942)報(bào)道,第二次世界大戰(zhàn)倫敦受空襲期間,潰瘍穿孔發(fā)生率增加。Cobb及Rose(1973)發(fā)現(xiàn)空中交通管理員比二級(jí)飛行員的潰瘍發(fā)生高2倍。Rose等(1978)在5年以上的前瞻性應(yīng)激與疾病的研究中發(fā)現(xiàn)空中交通管理員的潰瘍發(fā)生率比大批人群高2或3倍。Weiner等對(duì)新兵作對(duì)比研究,發(fā)現(xiàn)三個(gè)月的軍事訓(xùn)練應(yīng)激,可使胃蛋白酶原高水平組中部分新兵發(fā)生潰瘍病,而胃蛋白酶原水平正常組中則無。復(fù)查訓(xùn)練前收理測(cè)驗(yàn)表明,潰瘍病患者大都不能表達(dá)自己的敵對(duì)情緒,表現(xiàn)順從,希望討上級(jí)歡喜等。

二、心理社會(huì)因素與消化性潰瘍的臨床研究

早期研究發(fā)現(xiàn),初診為消化道潰瘍或復(fù)發(fā)的病人中,分別有84%和80%在癥狀發(fā)作前一周內(nèi)有嚴(yán)重生活事件刺激;而健康人在相同時(shí)間內(nèi)僅20%有嚴(yán)重生活事件。我國流行病學(xué)調(diào)查表明,精神刺激為發(fā)病誘因者占全部病人的5.4~20.5%。潰瘍病人的生活變化單位(life change units ,LCU)明顯高于正常人;活動(dòng)性潰瘍者高于瘢痕性潰瘍;十二指腸潰瘍者高于胃潰瘍者(Shioda)。在配對(duì)研究中發(fā)現(xiàn),患者組經(jīng)歷的生活事件多(家庭矛盾30%,經(jīng)濟(jì)壓力50%),不良習(xí)慣多(48%每天服阿司匹林,39%每天飲酒,67%每天吸煙);而健康人組中家庭矛盾為3%,經(jīng)濟(jì)壓力11%,服用阿司匹林、飲酒及吸煙者分別為12%、24%和28%,對(duì)比有顯著差異。病人組中具有孤獨(dú)、自負(fù)與焦慮、易抑郁等人格特征者比健康人組多3倍。這可能是由于不良人格特征染上不良習(xí)慣導(dǎo)致社會(huì)適應(yīng)不良,再加上較多生活事件壓力而致潰瘍病高發(fā)傾向(Alp等,1970)。但Thomas等(1980)對(duì)確診為潰瘍的的病人作前2年及后2年的生活事件量表化對(duì)照研究,未見明顯差異。

國外用艾森克人格問卷(EPQ)作嚴(yán)格配對(duì)研究表明,潰瘍病病人更多具有內(nèi)向(E分低)及神經(jīng)質(zhì)(N分高)的特點(diǎn)。表現(xiàn)為孤僻、好靜、遇事過分思慮、事無巨細(xì)刻求井井有條、情緒易波動(dòng)、仇怒常受壓抑。國內(nèi)有的研究表明,N分明顯高于健康對(duì)照組(尤大鈺等1983)。但與其他心身疾病類似,潰瘍病的EPQ分值并無特異性。

Peters及Richardson(1983)曾對(duì)2名病人作長期研究,2人均無潰瘍病既往史及其他病史,而是由于親人相繼喪亡(6個(gè)月內(nèi)死6人)以及本人受誣告、解雇、被捕入獄,應(yīng)激后出現(xiàn)消化道癥狀,X線透視證實(shí)為潰瘍,胃液分析高胃酸分泌,但血液胃泌素正常。常規(guī)制酸及抗迷走神經(jīng)治療無效。配合心理治療,消除原因后癥狀消失,潰瘍愈合,胃酸正常。

應(yīng)激時(shí)內(nèi)啡肽、兒茶酚胺及消化道激素增加可致胃腸運(yùn)動(dòng)功能紊亂。潰瘍病病人常有抑郁癥狀,應(yīng)激所致的抑郁可引起潰瘍病。因此,有人用多慮平、丙咪嗪等抗抑郁藥治療潰瘍病,以胃鏡檢查,4周有效率達(dá)46~86%(Reies等,1984)。

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