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中醫(yī)討論:腰椎快速牽引

腰椎牽引是治療腰椎間盤突出癥的有效方法。根據(jù)牽引力的大小和作用時(shí)間的長(zhǎng)短,將牽引分為慢速牽引和快速牽引。慢速牽引的重量為患者體重的30%一120%,每次牽引時(shí)間20—40min,需多次牽引,是臨床治療腰椎間盤突出癥的常用方法。快速牽引重量大,為患者體重的1.5—2倍,作用時(shí)間短(0.5—2s),多在牽引的同時(shí)加中醫(yī)的正骨手法,該型牽引源于中醫(yī)的“人工拉壓復(fù)位”法。近10年,臨床上多用多方位牽引,即三維多功能牽引,由于其應(yīng)用時(shí)間較短,目前尚無統(tǒng)一命名。我院使用的是由山東福瑞達(dá)醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的DFQ-580型多方位牽引床,該類牽引床在治療時(shí)可同時(shí)完成3個(gè)基本動(dòng)作:水平牽引、腰椎屈曲或伸展、腰椎旋轉(zhuǎn)。
1  牽引床的結(jié)構(gòu)
    快速牽引床主要由控制部分和床體部分組成。控制部分是一臺(tái)微機(jī)和控制箱,治療的屈曲度數(shù)、旋轉(zhuǎn)角度和牽引距離等參數(shù)均從微機(jī)鍵盤輸入,再由程序轉(zhuǎn)換成圖形,顯示于熒光屏上。控制箱是微機(jī)和床體的中介部分,它將輸入的參數(shù)傳遞給床體,使床體完成各種規(guī)定的動(dòng)作。床體由胸腰板和臀腿板組成,水平牽引、腰椎屈曲和旋轉(zhuǎn)可分別由兩板的運(yùn)動(dòng)完成。最初設(shè)計(jì)的牽引床的參數(shù)是由步進(jìn)電機(jī)完成的,優(yōu)點(diǎn)是完成的參數(shù)準(zhǔn)確,缺點(diǎn)是準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng),在轉(zhuǎn)換旋轉(zhuǎn)方向時(shí)不方便。現(xiàn)在設(shè)計(jì)的參數(shù)是用傳感器控制,準(zhǔn)備時(shí)間短,可任意組合動(dòng)作,但準(zhǔn)確度稍差。屈曲度數(shù)、旋轉(zhuǎn)角度和牽引距離均在規(guī)定范圍內(nèi)可調(diào),屈曲度數(shù)-5°~0°~25°,旋轉(zhuǎn)角度-25°~0°~25°,牽引距離0~70mm。牽引過程極短,一次組合動(dòng)作多在1s內(nèi)完成,患者無痛苦。牽引力在0~3000N內(nèi)是一個(gè)變量,變量的大小依據(jù)被牽引者腰部肌肉、韌帶等組織的拮抗力。不論性別、身體強(qiáng)弱均可達(dá)到要求的牽引距離,避免了以往牽引床出現(xiàn)的牽引過度和牽引不足的現(xiàn)象。所以發(fā)生意外損傷的機(jī)率很低,安全可靠。
2  臨床應(yīng)用
2.1  治療方法
患者解除腰帶,俯臥于牽引床上,暴露腰部,胸部和臀部分別固定于牽引床的胸腰板和臀腿板上,患椎間隙與床的胸腰和臀腿板間隙相對(duì)應(yīng)。治療參數(shù)根據(jù)患者的性別、年齡、身體狀況、癥狀、體征及影像學(xué)檢查設(shè)置。牽引后患者平臥于硬板床上,腰部腰圍制動(dòng),臥床5~7日。一般只需一次牽引,若需再次牽引者可于牽引后1周再進(jìn)行。
2.2  參數(shù)的選擇
由于牽引床的牽引距離、屈曲度數(shù)、旋轉(zhuǎn)角度均在規(guī)定范圍內(nèi)可調(diào),因此,各參數(shù)依據(jù)患者性別、年齡、癥狀和體征的選擇就成為治療的關(guān)鍵。根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗(yàn),參數(shù)的應(yīng)用范圍如下:牽引距離45~60mm,屈曲度數(shù)11°~16°,若選用背伸,度數(shù)為-4°,旋轉(zhuǎn)左右各0°~18°。我們已治療的4000多例腰椎間盤突出癥患者的經(jīng)驗(yàn)表明,屈曲度數(shù)不宜過大,以15°內(nèi)為宜。因?yàn)榧词乖跔恳臓顟B(tài)下腰椎前屈,患椎間隙仍有前窄后寬,椎間盤向后突出的情況。若前屈度數(shù)過大,有加重突出的可能。另外,成角過大,患者在接受牽引治療時(shí),胸腹部受到擠壓過重,此時(shí)再行快速牽引,易發(fā)生胸壁挫傷,甚至肋骨骨折。這種情況對(duì)于年齡較大者更應(yīng)注意。關(guān)于旋轉(zhuǎn),不應(yīng)“左突左旋,右突右旋”,因?yàn)樾D(zhuǎn)的目的多數(shù)是為了糾正腰椎小關(guān)節(jié)的功能紊亂,如小關(guān)節(jié)半脫位或關(guān)節(jié)滑膜嵌頓,其同側(cè)旋轉(zhuǎn)力矩并非能完全達(dá)到糾正的目的,也可能需要對(duì)側(cè)的力矩。所以,旋轉(zhuǎn)方向最好是兩側(cè)。牽引距離應(yīng)根據(jù)患者的身高、年齡、病情而定,一般來說,女性、身體矮瘦、病情較重者稍小,男性、體壯者稍大。
2.3  臨床療效
關(guān)于該類牽引方法的療效,近幾年已有不少報(bào)道,但這些報(bào)道由于選擇的病例不同、所用參數(shù)不同、評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)不同,而又缺少嚴(yán)格的臨床對(duì)照研究,所以很難進(jìn)行療效的比較,大多數(shù)報(bào)道總有效率在90%左右。我們于1996年報(bào)道了用快速牽引治療186例腰椎間盤突出癥患者的情況,結(jié)果優(yōu)31.3%,良50.5%,優(yōu)良率為80.6%,有效率為92.5%,隨訪1年,復(fù)發(fā)率為13.4%。以上報(bào)道的有效率多是快速牽引后再加其他療法的綜合效果。該牽引可使療程大大縮短,方便患者,為社會(huì)節(jié)約一定的衛(wèi)生資源是肯定的。
2.4  適應(yīng)證和禁忌證
    臨床除用于治療輕中度的腰椎間盤突出癥外,還可治療腰椎小關(guān)節(jié)功能紊亂、早期強(qiáng)直性脊柱炎、退行性變引起的慢性腰痛。
    禁忌證:重度腰椎間盤突出、腰脊柱結(jié)核和腫瘤、骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核、馬尾腫瘤、急性化膿性脊柱炎、重度骨質(zhì)疏松癥、孕婦、腰脊柱畸形、較嚴(yán)重的高血壓、心臟病及有出血傾向的患者。另外,對(duì)于后縱韌帶骨化和突出椎間盤的骨化以及髓核摘除術(shù)后的患者都應(yīng)慎用。
3  治療機(jī)制
    快速牽引的治療機(jī)制可能有如下幾方面:①緩解肌肉痙攣。快速?gòu)?qiáng)力地伸展腰部肌肉,可使之出現(xiàn)反射性肌肉松弛,緩解疼痛。②增加椎管及椎間管的容積。我們的研究表明,屈曲位快速牽引可使椎間隙增寬,椎間孔上2/3(神經(jīng)根所在位置)增大,下1/3變小,黃韌帶牽伸。椎間管的上2/3正是神經(jīng)根所在之處,說明快速牽引可減輕神經(jīng)根在神經(jīng)通道內(nèi)的卡壓,松解粘連。③糾正腰椎小關(guān)節(jié)的病理性傾斜。小關(guān)節(jié)對(duì)脊柱的穩(wěn)定性起重要作用,腰椎間盤突出可繼發(fā)小關(guān)節(jié)傾斜和不穩(wěn)。研究表明,旋轉(zhuǎn)時(shí),關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)滑動(dòng)、旋轉(zhuǎn),關(guān)節(jié)間隙增加,關(guān)節(jié)囊受到牽伸,可松動(dòng)小關(guān)節(jié),糾正腰椎間盤突出繼發(fā)的小關(guān)節(jié)功能紊亂(半脫位或關(guān)節(jié)滑膜嵌頓)。④使突出物變小。瞬間牽引使椎間隙增加,椎間盤內(nèi)壓明顯下降。另外,牽引力作用于后縱韌帶,使后縱韌帶張應(yīng)力明顯加大,使突出物特別是中央型突出,產(chǎn)生向腹側(cè)的壓力。以上兩因素共同作用可使突出物部分還納或變形,減輕對(duì)神經(jīng)根的壓迫和刺激。⑤松解神經(jīng)根粘連。腰椎間盤突出致局部組織破壞和P物質(zhì)釋放引起的炎癥;髓核組織中粘多糖和β—蛋白造成的局部自身免疫性反應(yīng);神經(jīng)根受壓引起的創(chuàng)傷性炎癥,可使神經(jīng)根與破裂口突出物發(fā)生粘連和纖維化。快速牽引可松解神經(jīng)根周圍組織粘連,改善神經(jīng)的感覺和運(yùn)動(dòng)功能。⑥在腰椎前屈下快速牽引和腰椎旋轉(zhuǎn),使突出物在三維空間內(nèi)發(fā)生不同程度的變位變形,增加了神經(jīng)根、硬膜囊的相對(duì)空間,減輕了神經(jīng)根受壓和刺激引起的腰腿痛。
4  牽引后處理
    既往認(rèn)為快速牽引后,患者需絕對(duì)臥床休息,且在牽引后8h內(nèi)一定要仰臥,大小便時(shí)也不許下床,臥床休息時(shí)間20天~2個(gè)月不等。如此,患者非常痛苦。其理由是牽引已使突出的椎間盤“復(fù)位”,不當(dāng)?shù)淖藙?shì)和動(dòng)作可使已“復(fù)位”的椎間盤再突出,這種說法被越來越多的實(shí)驗(yàn)和臨床觀察所否認(rèn)。我們隨訪了經(jīng)快速牽引治療的32例腰椎間盤突出癥患者,其中側(cè)后型20例,中央型(Ⅱ度以內(nèi))12例,療效多系優(yōu)良,治療前及隨訪時(shí)的CT片均出自同型號(hào)CT機(jī)且攝片的技術(shù)和參數(shù)均相同。隨訪時(shí)間3個(gè)月~4年。結(jié)果發(fā)現(xiàn),于牽引后突出物雖有不同程度的縮小,但無一例完全消失。由此認(rèn)為,快速牽引除使突出物部分縮小外,還可通過糾正小關(guān)節(jié)功能紊亂、松解粘連、消除神經(jīng)及周圍組織的水腫達(dá)到治療目的,并非牽引當(dāng)時(shí)的“椎間盤復(fù)位”,所以無需絕對(duì)臥床休息。我們已治療的4000余例患者均不住院,并未影響療效。這種做法已在全國(guó)數(shù)百家醫(yī)院推廣應(yīng)用的結(jié)果也是如此。牽引后為減輕牽引的加劇反應(yīng)和促進(jìn)病情的好轉(zhuǎn),可行骶裂孔注射,口服用非甾體類抗炎藥、地巴唑和小劑量的地塞米松。腰腿痛重者靜脈快速滴注甘露醇以消除神經(jīng)根水腫。于牽引后3日后可加推拿、理療、針灸等治療。腰部腰圍固定可增加腰椎的穩(wěn)定性,牽引后在一定程度上限制腰椎的活動(dòng)度,有利于病情的好轉(zhuǎn),但不宜長(zhǎng)期使用,以免造成腰部廢用性肌萎縮,引起腰椎不穩(wěn)。恢復(fù)期的患者每天可進(jìn)行正確的功能訓(xùn)練,增加腰部肌力,加強(qiáng)腰椎的穩(wěn)定性。
5  不良反應(yīng)
5.1  腰背酸脹
在牽引時(shí),多數(shù)患者無明顯不適感,僅少數(shù)患者一過性下肢麻木或疼痛,這可能是在快速牽引時(shí)神經(jīng)根滑動(dòng)引起的刺激反應(yīng),有30%的患者在牽引后6小時(shí)—2天內(nèi)有腰腿部酸脹感。當(dāng)然此反應(yīng)與牽引參數(shù)的大小有關(guān),參數(shù)越大,反應(yīng)越重。腰背部酸脹的產(chǎn)生主要是腰背部肌肉受到快速牽拉、扭轉(zhuǎn)引起的,類似急性腰扭傷,此反應(yīng)經(jīng)休息后可自行消失。
5.2  腹脹腹痛
從解剖學(xué)角度進(jìn)行分析,上位四支腰神經(jīng)的腹側(cè)支,出椎間孔后穿進(jìn)腰大肌形成腰叢,腰骶部交感神經(jīng)干位于肌肉的前方。當(dāng)快速牽引使腰大肌痙攣腫脹時(shí)壓迫這些神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng),及從肌前面穿出的生殖股神經(jīng)。由于這些神經(jīng)較細(xì)小,抗壓能力低,在肌肉內(nèi)的走行較長(zhǎng),更容易受到壓榨。這些神經(jīng)的壓迫可導(dǎo)致其分布范圍的放射性疼痛,如壓迫髂腹下神經(jīng)可引起下腹部脹痛、隱痛或牽扯痛;壓迫髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)可引起腹股溝、會(huì)陰部的墜脹痛、壓迫交感干則可出現(xiàn)胃腸道癥狀等。
5.3  胸壁挫傷肋骨骨折   
發(fā)生胸壁挫傷或肋骨骨折的原因有:①牽引時(shí)腹部固定太緊;②牽引床臂腿板的屈曲度數(shù)太大。牽引時(shí)速度很快,胸壁受到的擠壓力過大,輕則胸壁挫傷,重則肋骨骨折,甚至有血氣胸發(fā)生者。牽引時(shí)屈曲角過大除造成胸壁挫傷或肋骨骨折外,還可使髓核擠壓向后,增加腰椎間盤突出的危險(xiǎn)性。
5.4  牽引后突出物增大
多次重復(fù)牽引,特別是在屈曲度數(shù)、旋轉(zhuǎn)角度過大的情況下進(jìn)行牽引,易加重椎間盤突出。屈曲位快速旋轉(zhuǎn),若超過一定范圍,可造成纖維環(huán)外部剪切應(yīng)力過大,使之破裂口加大,髓核組織突出。這與椎間盤突出的生物力學(xué)原理相似。該原理同樣可用于解釋旋轉(zhuǎn)復(fù)位法使椎間盤突出加重的情況。根據(jù)我們的治療經(jīng)驗(yàn),每次治療快速牽引重復(fù)2—4次為宜,需第二次牽引治療的于第一次牽引后5—7天再行牽引,2次療效不明顯者,不宜再行快速牽引治療。
5.5  馬尾損傷
馬尾損傷后,重者括約肌功能完全喪失,鞍區(qū)麻木,小腿肌肉癱瘓;輕者上述感覺運(yùn)動(dòng)部分喪失。腰椎間盤突出或腰椎退變常引起椎管狹窄,此時(shí)腰椎下緣及附著在松弛椎板上的黃韌帶增厚,骨質(zhì)增生,圍繞硬膜及側(cè)隱窩的纖維組織可壓迫馬尾神經(jīng)及神經(jīng)根。對(duì)于巨大突出(后縱韌帶后型、游離型)造成的嚴(yán)重椎管狹窄患者,快速牽引對(duì)馬尾有一瞬間的撞擊力,使馬尾神經(jīng)缺血,水腫加重,影響腦脊液循環(huán)。有報(bào)道5例腰椎間盤突出癥重手法按摩致腰椎間盤急性破裂,手術(shù)中看到均為纖維環(huán)破裂,髓核脫人椎管壓迫神經(jīng)根或馬尾,神經(jīng)根充血、水腫,且有較嚴(yán)重的粘連。嚴(yán)重者可造成椎體或附件骨折,骨折塊或破碎的椎間盤占據(jù)了椎管內(nèi)空間直接壓迫馬尾,骨塊也可穿入硬膜內(nèi)造成馬尾直接損傷,另外硬膜囊血腫也可壓迫馬尾神經(jīng)。
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