長春中醫(yī)學院教授 肖永林
例1 1986年春，于某縣中醫(yī)院出診。一日，來椛Ｐ漲?？？ 年，26歲，形體消瘦，面色灰黑，兩目無神，精神疲憊。自言從16歲起即有遺精，1周左右1次，身體并無異常感覺，所以并未介意，可是以后每至學期末復習考試，學習緊張之時，夢遺也就頻繁，以致體倦神疲，頭昏腦脹，記憶力明顯降低，學習效果很不理想�？荚嚱Y(jié)束后，放假休息時，由于壓力減輕了，心情舒緩了，夢遺也隨之減少，體力與精力也漸趨恢復。以后每于學習或工作緊張、身心疲勞之際，夢遺必甚�，F(xiàn)雖已結(jié)婚1年余，而仍有夢遺，自覺體力不支，精神憔悴。且有早泄，性欲低下，心情極是苦惱。曾長期服用過六昧地黃丸、金匱腎氣丸、敖東壯腎丸等，未見好轉(zhuǎn)。也曾服用過湯劑。視其方，藥為熟地、山萸肉、山藥、五味子、牡蠣、芡實、沙苑子、菟絲子、肉桂、枸杞子等味，效果也不明顯。
細詢其他癥狀，言食欲不振，食少不饑，大便不實，小便頻數(shù)，睡眠不實，多夢易驚，動則心www.med126.com中悸動汗出，起則頭眩。冬不耐寒，夏不耐熱。舌淡潤少苔，脈數(shù)無力。
此患長期遺精，反復加劇，據(jù)其脈癥，確為虛證無疑。但屢用補腎固精之品而效不顯，則其病主要不在于腎。從其發(fā)病之原因及證情看，此證當為心脾兩虛，腎關(guān)不固。治當養(yǎng)心安神，補脾益氣，兼固腎關(guān)。為疏方：人參15g，茯神15g，益智仁10g，遠志10g，白術(shù)10g，山藥20g，酸棗仁10g，元肉15g，甘草5g，芡實15g，龍骨20g，水煎服，每日1劑。每次沖服朱砂末1g。
5劑后，自覺體力稍增，心神略定。又服5劑，諸癥皆有好轉(zhuǎn)。考慮此患病已數(shù)年，非旦夕可愈，且病證屬虛，補無速效。故于上方中加蓮須15g，沙苑子15g，3劑，共為細末，煉蜜為丸，每丸15g，每次1丸，日3次。服藥1個月后，飲食增加，睡眠好轉(zhuǎn)，遺精次數(shù)漸少，體力漸增，精神漸旺，繼續(xù)服上藥。大約100天左右服完上藥，諸癥皆愈。
例2 秦X X，男，24歲，1987年4月來診。該患過去也有夢遺，10余日1次，無虛乏之感，也未介意。自春節(jié)始，夢遺頻繁，有時三四日1次，有時一連二三日皆遺。身倦肢乏、頭暈目眩，精神不佳。曾求治于人，言為腎虛，服用補腎固精之品效不佳而夢遺反甚。
見其舌質(zhì)胖大而紅絳，舌苔黃膩，疑其系濕熱為患。詢之，患者言，由于情志不遂，經(jīng)常以酒澆愁。自春節(jié)以來，飲酒更頻，每飲必醉。心中煩熱，口苦而粘，小便色赤而熱，胸脘痞滿，時時欲口區(qū)，不欲食，陰部有腫脹感，夜寐不實，多夢而遺精。知其確為濕熱下擾，精關(guān)不固而致。治以清利濕熱為法，并囑其戒酒。為其疏方：砂仁10g，白豆蔻10g，葛根15g，茯苓15g，薏苡25g，龍膽草15g，厚樸15g，通草10g，滑石15g，竹葉10g，車前子15g，澤瀉10g，黃柏15g，柴胡10g，水煎服，1日1劑。
6劑后，黃膩之苔漸化，口苦心煩、夜寐不實漸輕，而遺精亦少，小便之赤熱也輕。又服4劑，大見好轉(zhuǎn)，但舌仍色赤，苔未化凈。俾繼服龍膽瀉肝丸以清利濕熱，月余而癥愈。囑其酒宜少飲，或最好禁戒掉，以免復生濕熱。
【醫(yī)生甲】遺精屬于腎氣不固，精液遺泄之病，治療時本當用固腎澀精之法。而老師對此2例患者，為何皆不采用?
【老師】遺精雖表現(xiàn)為腎氣不固，精液遺泄，但造成遺精的原因，則不皆由于腎虛。張介賓曾對此進行過比較全面的分析。他在《景岳全書》中說，“遺精之證有九：凡有所注戀而夢者，此精為神動也，其因在心；有欲而不遂而夢者，此精失其位也，其因在腎；有值勞倦即遺者、此筋力不勝，肝脾之氣弱也；有因用心思索過度輒遺者，此中氣不足，心脾之虛陷也；有田濕熱彳廠流，或相火妄動而遺者，此脾腎之火不清也；有無故滑而不禁者，此下元之虛，肺腎之不固也；有素稟不足，而精易滑者，此先天之氣單薄也；有久服冷利等劑，以致元氣失守而滑泄者，此誤藥之所致也；有壯年氣盛，久節(jié)房欲而遺者，此滿而溢者也”。
例1之遺精屬張介賓所說的撚幸蠐瞇乃妓鞴乳耪擼?？？ 中氣不足，心脾之虛陷也”。例2則屬撚幸蚴認鋁鰨螄嗷?？？ 妄動而遺者，此脾腎之火不清也”。此二二患皆非由于腎氣虛弱，固澀無權(quán)所致，所以不用補腎固精之藥，更何況二患以前又皆曾采用過補腎澀精之法而無效!對此，前賢曾屢有戒訓，足應引起我們的重視。王應震曾經(jīng)說過，“見痰休治痰，見血休治血，無汗不發(fā)汗，有熱莫攻熱，喘生勿耗氣，遺精勿澀泄”。(《景岳全書》) 《馮氏錦囊》也有“不可輕用澀藥”之戒。都是訓喻后學，不要一見遺精即用固腎澀精之藥，而要辨別其證，察明其因而采取相應的治療方法。
【醫(yī)生乙】請老師談下例1的辨證論治思路。
【老師】例1之遺精，從其形體、精神及各種癥情來看，其為虛證已屆無疑。但用補腎固精之藥而效不佳，則當考慮此患之虛不僅僅是腎氣不足，收攝無權(quán)，精關(guān)不固，而應想到是另有原因；其發(fā)病情況是，每當學習或工作緊張，用心過度之時則遺精加重。而一旦緊張消除，心緒輕松，不用藥物治療，其癥自輕，可見此患之遺精，與用心過度、思慮耗神、損傷心脾有直接關(guān)系。
從其臨床表現(xiàn)看，除上面所談到的，其癥見食少不饑，食欲不振，大便不實，足為脾虛之征；心中悸動而汗出，睡眠不實，多夢易驚，是為心虛之象。對于因憂思勞損心脾而致遺精者，前賢屢有論述�！夺t(yī)宗必讀》說，“有用心過度，心不攝腎，而失精者”�！恶T氏錦囊》說，“有夢而遺者，思想所致，心氣不足而不攝也”。對于此證之治法，《景岳全書》說，“凡思慮勞倦每觸即遺者，但培補心脾，勿得誤為清利。唯壽脾煎(白術(shù)、當歸、山藥、棗仁、炙甘草、遠志、干姜、蓮肉、人參)或歸脾湯減去木香，或以秘元煎(遠志、山藥、芡實、金櫻子、棗仁、白術(shù)、茯苓、炙甘草、人參、五味子)主之，皆其宜也”�！杜R證指南醫(yī)案》說，“如有夢而遺，煩勞過度，及脾胃受傷，心腎不交，上下交損者，用歸脾湯、妙香散(龍骨、益智仁、人參、白茯苓、遠志、茯神、朱砂、炙甘草)、參術(shù)膏(人參、白術(shù)、熟地)、補心丹等方，心脾腎兼治”。
本患所用之方藥，即依據(jù)上述治法，采用歸脾湯、妙香散、秘元煎渚方加減，在健脾益氣、養(yǎng)心安神的基礎上，佐以固腎澀精之藥，標本兼治，收到了較為滿意的效果。
【醫(yī)生丙】請老師分析一下例2的辨證治療。
【老師】遺精一病，一般多認為其病屬虛，往往治以補澀之劑，而不知此病確有因于濕熱者。前面引證的《景岳全書》，就曾談到了此點。明，王綸對此講得較為透徹。他說，“夢遺滑精，世人多作腎虛治，而用補腎澀精之藥不效。殊不知此證多屬脾胃。飲酒厚味，痰火濕熱之人多有之，蓋腎藏精，精之所生，由脾胃飲食化生而輸歸于腎。今脾胃傷于濃厚，濕熱內(nèi)郁，中氣濁而不清，則其所化生之精亦得濁氣。腎主閉藏，陰靜則守。今所輸之精既有濁氣，則邪火動于腎中，而水不得寧靜，故遺而滑也。丹溪論白濁為胃中濁氣下流，滲入膀胱，而云無人知此也”。(《明醫(yī)雜著》)
此患者發(fā)病之因，與上面所論正相符合。更因其先有情志不遂，氣郁化火之因，再加醇酒厚味，濕熱更盛。其各種癥狀也全屬濕熱：舌質(zhì)胖大而紅絳，舌苔厚膩而黃，是比較典型的酒毒內(nèi)盛，濕熱郁火之舌象；胸脘痞悶，欲嘔，不欲食，為濕熱內(nèi)郁，脾胃氣機阻滯，升降失司所致。脾胃濕熱，又加相火內(nèi)熾，上擾于心神，則心中煩熱，夜寐不實而多夢；下流于經(jīng)脈則陰部有腫脹感，因肝之經(jīng)脈絡于陰器。肝膽之火上炎則口苦，膀胱濕熱則小便赤熱。
證屬濕熱，故從前采用補腎澀精之法不但無效，而反遺精更甚。那是因為，補腎不外乎滋陰與助陽。滋陰之品性多寒涼柔潤，最易生濕；補陽之藥多為辛溫燥熱，尤易助熱。而澀精之藥多屬收斂固澀之劑，易使?jié)駸醿?nèi)郁而難于排除。
對于此證之治療，既當清化濕熱，又應清泄相火。欲清化濕熱，當宣暢脾胃氣機，清利膀胱濕熱，用辛溫芳香佐以淡滲。本患之方藥中，用砂仁、白蔻、厚樸即在于醒脾胃而宣氣機；用茯苓、薏苡，健脾而利濕；滑石、通草、竹葉、澤瀉、車前子等，淡滲而通利下焦。此證除清化濕熱外，又當清泄相火。相火有肝火、腎火之分。肝經(jīng)之火多由抑郁而生，故治當清宣并用。方中之龍膽草在于清泄肝火；柴胡在于疏達肝氣；黃柏苦寒，能泄腎火而堅陰；用葛根者，在于解酒。遺精因于濕熱，濕熱起于飲酒，故當戒酒。
本患者未用補腎澀精之藥而遺精自止，可見如果一見遺精而不詳辨，即一概施以補澀是不可取的。
