長(zhǎng)春中醫(yī)學(xué)院教授 肖永林 王少麗
崔X X，男，52歲，1984年4月初診。
該患于數(shù)年(大約四五年)前患小便淋澀不暢，赤熱疼痛，經(jīng)診為尿路感染，治以中、西藥物而愈。但之后經(jīng)常反復(fù)。前些時(shí)候，用—上藥療效尚可，以后效果越來(lái)越差。近2年多，應(yīng)用前藥已無(wú)效，且反影響食欲，胃部不適，體力日見(jiàn)虛衰，精神日益萎頓，而前宋求治。
細(xì)詢其病情經(jīng)過(guò)，開(kāi)始患病時(shí)，小便時(shí)疼痛，莖中痛熱如刀割，上引小腹。尿澀滯點(diǎn)滴而出，色深紅而量少，移時(shí)又欲小便。心中煩熱，口苦而粘，渴不多飲。服用呋喃坦啶即見(jiàn)好轉(zhuǎn)。以后復(fù)發(fā)時(shí)，服上藥效果日差。又求治于中醫(yī)，服藥后效果也很好。視其方，藥為木通、滑石、瞿麥、扁蓄、車前子、燈心草、竹葉、梔子、龍膽草、生地、白茅根、黃柏等，概以清利濕熱為法�？墒窃谝院蟮姆磸�(fù)發(fā)作中，服上藥的效果已逐漸減弱，并出現(xiàn)胃部冷痛，腹部脹滿，飲食少思，大便溏瀉等癥。近一二年，服上述中西約已無(wú)效。而小便巳不赤熱疼痛，只是尿頻而澀少，夜間尿尤頻數(shù)。尿液有時(shí)混濁。尿道口及龜頭上常有粘液，尿道中雖不痛熱，但有癢澀感。每于著涼、勞累后加重，房事后尤重�，F(xiàn)在口已不苦，心中已無(wú)煩熱感。身體日見(jiàn)消瘦，體力逐漸下降，周身疲倦怠墮，精神萎靡不振，頭目眩暈，記憶力明顯減退，耳鳴，心悸。陰部經(jīng)常潮濕發(fā)涼。飲食少思，受涼(飲食寒涼或腹部受涼)則脘腹拘急而痛。動(dòng)則氣短，汗出。全身畏寒，手足不溫：性功能明顯減退。視之形體消瘦，兩眼無(wú)神，面色青灰，眼眶四周色黑而晦暗，口唇青白無(wú)華，舌體淡潤(rùn)苔白滑。脈沉弱。
根據(jù)患者的病程、病情變化和服藥情況，尤其是現(xiàn)在的臨床表現(xiàn)，知此病早已由熱變寒，由實(shí)轉(zhuǎn)虛。所以用前藥不唯不效，反使病情加重。其淋已非初起時(shí)之熱淋(或濕熱淋)。此證，不僅下焦陽(yáng)氣虛乏，且中上二焦之陽(yáng)氣也已不足。故為其書方：黨參15g，黃芪20g，白術(shù)15g，干姜10g，甘草10g，熟地20g，牛膝15g，山藥30g，菟絲子10g，巴戟天10g，肉桂10g，五味子10g，茯苓15g，澤瀉10g。水煎服，3劑。
并囑其用便盆留尿，觀察其尿上有無(wú)如油脂之物，其尿液澄后底部有無(wú)如膏糊狀物。
第二次來(lái)診時(shí)言，服藥后，自覺(jué)周身倦怠無(wú)力之感略減。言及尿液上有一層如油之物，澄后尿底部有物如膏糊狀。知其證為膏淋。在上方的基礎(chǔ)上去牛膝，加芡實(shí)15g，蓮須10g，萆蘚15g，益智仁10g，山萸肉15g。前后服藥又10劑，約經(jīng)半月左右，自覺(jué)全身虛乏之癥大漸好轉(zhuǎn)。眩暈、耳鳴及陰部冷濕大減，精神也見(jiàn)壯旺。藥已對(duì)證，效不更方，又服10劑，更有起色。尿液漸漸澄澈通暢，膏脂漸少，夜尿次數(shù)也減。又服10劑�？紤]其久病之軀，且虛衰較甚，而脾腎兩臟又為人之根本，故其病非朝夕之可愈�！肮o(wú)緩功，補(bǔ)無(wú)速效”，當(dāng)緩圖之。改用：山藥(炒)50g，熟地25g，山萸肉15g，茯苓15g，枸杞15g，蓮肉20g，芡實(shí)20g，菟絲子15g，益智仁10g，巴戟天10g，肉桂10g，煅龍骨15g，人參208。上藥2劑，干燥共研為細(xì)末，煉蜜為丸，15g重，每日2丸。同時(shí)服用理中丸，或補(bǔ)中益氣丸(囑其于胃腹受涼而現(xiàn)冷痛不適時(shí)服理中丸余時(shí)服補(bǔ)中益氣丸)。
連續(xù)服藥4個(gè)月左右而諸癥均愈。雖性功能恢復(fù)較明顯，但囑其節(jié)性欲，慎起居，適勞逸，以免復(fù)發(fā)。
【醫(yī)生甲】請(qǐng)老師談一下診治此證的思路。
【老師】此患之主要癥狀是小便淋澀不暢，痛引小腹。雖有尿液混濁，也不是濁證，而是淋證。因“痛則為淋，不痛為濁”。(《臨證指南》)淋有氣、血、石、熱、膏、勞之不同。臨床時(shí)既要知其為何淋，又當(dāng)辨其久暫，以別虛實(shí)。
此患初病之時(shí)，大抵為濕熱郁結(jié)于膀胱，其為熱淋無(wú)疑。其時(shí)服用之藥，系是八正、導(dǎo)赤之類，清熱利濕，藥證相符，所以效果較佳。其后反復(fù)發(fā)作，可能為治療不徹底，癥狀雖消失而濕熱之邪未盡，或因其人體質(zhì)素虛，腎氣不足而膀胱有熱，故其病時(shí)止時(shí)發(fā)。由于病情時(shí)時(shí)反復(fù)，遷延時(shí)間較久，況曾屢用苦寒清熱，淡滲利尿之品，“行水難免不泄腎氣，滲利難免不亡津液”，而寒涼難免不傷陽(yáng)氣。使陰精滓液日見(jiàn)虛乏．脾腎陽(yáng)氣逐漸耗損，故其證也由實(shí)而轉(zhuǎn)虛，由熱而變寒，終成脾腎陽(yáng)虛，精氣不固，全身虛寒之證。
從其臨床表現(xiàn)來(lái)看，初病時(shí)一派濕熱之象，以后濕熱象逐漸減少，乃至全無(wú)。初病時(shí)服清利之劑效佳，之后效漸減，終至無(wú)效。不唯無(wú)效，反現(xiàn)胃部冷痛、脹滿、食少、便瀉等癥，是為寒涼傷損脾胃，中焦虛寒之象。又現(xiàn)腰膝酸軟，陰部冷濕，性功能低下，夜尿頻數(shù)，眩暈耳鳴，體倦神疲等腎氣虛衰(尤其是腎陽(yáng)虛)zxtf.net.cn/rencai/之癥。況其尿中出現(xiàn)如脂如膏之物，純系腎氣虛寒，關(guān)門不固，收攝失權(quán)，精華下泄所致，是為膏淋之特點(diǎn)�！恶T氏錦囊》說(shuō)“膏淋者，小便有脂如膏，此因腎虛不能制液而下行也”。故在治療時(shí)直用滋腎助陽(yáng)收攝之品溫補(bǔ)腎元，攝而固之。又用甘溫之品如參、芪、術(shù)、姜等溫補(bǔ)中焦。
【醫(yī)生乙】有些書中說(shuō)，治淋不可用補(bǔ)劑，何以此證老師不僅用了補(bǔ)劑，還用了澀劑?
【老師】淋病忌補(bǔ)之說(shuō)，確實(shí)早已有之�！恶T氏錦囊》曾說(shuō)，“切勿誤加補(bǔ)劑。蓋氣得補(bǔ)而愈脹，血得補(bǔ)而愈澀，熱得補(bǔ)而愈盛矣”。是說(shuō)淋病無(wú)不由于濕熱為主，故應(yīng)以苦寒滑利之劑，清熱而利濕。使?jié)袢崆鍎t小便自利，而赤、熱、淋、澀、疼痛之癥自除。若為氣淋，則當(dāng)佐以理氣行滯；若為血淋，須佐以涼血而化瘀。若不如是而妄用補(bǔ)澀，使邪氣郁閉而難清，則熱愈盛，氣愈滯，血而愈澀，是以淋證忌補(bǔ)。但必須明確的是，這是指淋病初起，邪氣郁結(jié)膀胱，其證屑實(shí)者而言。若淋證日久，由熱轉(zhuǎn)寒，由實(shí)變虛者，虛而不補(bǔ)，邪何由去?《醫(yī)宗粹言》說(shuō)，撌樵?？？ ‘淋證不可服補(bǔ)藥，氣得補(bǔ)而愈脹，血得補(bǔ)而愈澀，熱得補(bǔ)而愈盛’。此言一出，人皆以為治淋閉者，不過(guò)滲濕，清熱，利水而已。殊不知邪氣蘊(yùn)結(jié)膀胱者，固不可補(bǔ)。若氣虛則滲泄之令不行，必須參、芪補(bǔ)氣；血虛則不得滋潤(rùn)流通，必須歸、地補(bǔ)血。大抵腎虛宜補(bǔ)腎……況行水zxtf.net.cn/pharm/難免不泄腎氣，滲利難免不亡津液，果是邪熱蘊(yùn)結(jié)，而元?dú)馕刺撜�，投之庶可獲效。設(shè)施于虛弱之人，未見(jiàn)其有成功者”。
治淋與治其他病一樣，不要見(jiàn)病醫(yī)病，而要辨證施治。病變的過(guò)程，就是邪正相爭(zhēng)，陰陽(yáng)消長(zhǎng)，寒熱虛實(shí)相互轉(zhuǎn)化的過(guò)程。淋病也是如此。其初病者，邪郁化熱，濕熱郁結(jié)膀胱，氣化不利，其病多屬實(shí)熱，自當(dāng)以清利為主。如病久不愈、或過(guò)用寒涼滲泄，則證轉(zhuǎn)虛寒，脾腎陽(yáng)虛。自當(dāng)以補(bǔ)益為主。
【醫(yī)生丙】請(qǐng)老師談一下淋證的辨證與治療。
【老師】淋者淋瀝不暢之義�！毒霸廊珪�)說(shuō)，摿苤�，�?？？ 便痛澀，滴瀝，欲去不去，欲止不止者是也”。淋有氣、血、石、膏、勞、熱之分。臨床治淋，又要?jiǎng)e久暫以辨虛實(shí)。
熱淋 淋證初起，小便赤澀熱痛，口苦心煩，或有寒熱，舌紅苔黃，大抵多為熱淋。當(dāng)以八正散，龍膽瀉肝湯清利濕熱為主。
氣淋 有虛實(shí)之分。實(shí)證多由惱怒肝郁而成。實(shí)證多臍下脹悶，尿有余瀝，可用沉香散(沉香、石韋、滑石、當(dāng)歸、陳皮、白芍、冬葵子、甘草、王不留)；虛證為久病中氣不足，癥見(jiàn)少腹墜脹，少氣，面白，可用補(bǔ)中益氣湯加減。
血淋 尿色紫紅，如尿中有血塊，則痛甚。初病多實(shí)，心中煩熱，苔黃，脈滑數(shù)，宜小薊飲子；久病多虛，尿色淡紅，并有腰酸，神疲，舌淡紅，脈細(xì)數(shù)，可用知柏地黃湯加減。
石淋 也稱砂淋，其主要癥狀為尿中挾有砂石，小便難澀，或排尿時(shí)突然中斷，或站立時(shí)排尿不出，而臥時(shí)又可尿出。尿道刺痛，少腹拘急，或腰腹絞痛難忍，或尿中帶血。初病可用八正散或石韋散(石韋、冬葵子、瞿麥、滑石、車前子)清利濕熱，加金錢草、海金砂、雞內(nèi)金等軟堅(jiān)排石。發(fā)熱者可加公英、黃：芩、膽草；便秘加大黃；血尿加小薊。若日久不愈，而見(jiàn)氣血兩虛者，可加參、芪、歸、地等補(bǔ)益氣血；若見(jiàn)腎虛者，可常服核桃仁。
膏淋 有虛實(shí)之分。初病多實(shí)，小便混濁如米泔水，或有滑膩之物，尿道澀痛發(fā)熱，苔膩、昧數(shù)，乃混熱下注，膀胱氣化不利所致。當(dāng)清利濕熱，分清泌濁，可用程氏萆蘚分清飲(注意本方不是丹溪之萆薢分清飲，由萆薢、黃柏、菖蒲、茯苓、白術(shù)、蓮子、丹參、車前子組成)；如日久不愈，反復(fù)發(fā)作，小便如膏如脂，并有；一派虛衰之象，則為腎氣虛衰，下元不固，可用無(wú)比山藥丸(山藥、蓯蓉、巴戟、菟絲子、熟地、山茱萸、茯神、五味子、澤瀉、杜仲、牛膝、赤石脂)加蓮須、芡實(shí)等。
勞淋 小便赤澀不明顯，但淋瀝不已，時(shí)發(fā)時(shí)止，遇勞即發(fā)，并有—派虛象。此證多系脾腎兩虛，而無(wú)實(shí)證�？捎�無(wú)比山藥丸健脾補(bǔ)腎。脾虛為主者，配補(bǔ)中益氣丸；腎陰虛者配知柏地黃丸；腎陽(yáng)虛者酌加補(bǔ)陽(yáng)約。
