腎結(jié)核多發(fā)生在20~40歲的青壯年,約占70%。男性較女性為多,約為2:1。約占90%的腎結(jié)核為單側(cè)性。左右側(cè)別差不多。
一、診斷
(一)臨床表現(xiàn):腎結(jié)核在早期往往無(wú)明顯癥狀,只在尿液檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)異常,如尿液酸性、含少量蛋白、有紅、白細(xì)胞,可查到結(jié)核桿菌。
1.尿頻、尿急和尿痛:約75~85%的病人有此癥狀。腎結(jié)核的尿頻的癥狀具有發(fā)生最早、進(jìn)行性加重和消退最晚的特點(diǎn)。少數(shù)病例可由于輸尿管病變導(dǎo)致早期閉塞,結(jié)核病變不能延及膀胱而不出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等癥狀。
2.血尿和膿尿:較為常見(jiàn),約有60~70%的病人可出現(xiàn)血尿。血尿可為肉眼或顯微鏡下血尿,常與尿頻癥狀并發(fā),多為終末血尿,多由膀胱結(jié)核所致。少數(shù)病例可由于腎內(nèi)病變而引起全程肉眼血尿。
3。腎區(qū)疼痛和腫塊:腎結(jié)核一般無(wú)明顯腰痛;紓(cè)腰痛常在晚期形成結(jié)核性膿腎或病變延及腎周圍時(shí)出現(xiàn)。并發(fā)對(duì)側(cè)腎積水時(shí)可出現(xiàn)對(duì)側(cè)腰痛。
4.全身zxtf.net.cn/job/癥狀:多不明顯。晚期腎結(jié)核或合并其他臟器活動(dòng)性結(jié)核時(shí)可出現(xiàn)低熱,盜汗、消瘦及貧血等癥狀。
(二)尿液檢查:尿常規(guī)為酸性,有少量蛋白及紅、白細(xì)胞。無(wú)菌性膿尿多為腎結(jié)核所致,故尿培養(yǎng)一般細(xì)菌陰性,則腎結(jié)核的可能性很大。24小時(shí)尿結(jié)核桿菌檢查是診斷腎結(jié)核的重要方法。尿中確實(shí)查到結(jié)核桿菌對(duì)診斷腎結(jié)核有決定性意義。檢查方法有濃縮法抗酸染色檢查,結(jié)核桿菌培養(yǎng)、豚鼠接種及結(jié)核菌PCR檢查。以前者最為常用。
(三)膀胱鏡檢查:膀胱粘膜可見(jiàn)充血、水腫、結(jié)核結(jié)節(jié) 及潰瘍等以三角區(qū)及患例輸尿管口附近為明顯。晚期膀胱結(jié)核使整個(gè)膀胱充血、水腫、呈一片通紅。
(四)X線檢查:X線檢查在確定腎結(jié)核的診斷,明確病變的部位、范圍、程度及對(duì)側(cè)腎臟情況等方面有決定性意義。腎結(jié)核有鈣化時(shí)可在尿路平片上顯示斑點(diǎn)狀鈣化或全腎鈣化陰影。腎結(jié)核有尿路造影上的表現(xiàn)為早期腎盞邊緣呈鼠咬狀。病變進(jìn)展即可出現(xiàn)腎皮質(zhì)膿瘍和空洞形成,表現(xiàn)為不規(guī)則的造影劑充填區(qū)(圖6-19,20,21)。晚期腎結(jié)核致腎功虧損或腎自截時(shí)表現(xiàn)為腎不顯影(圖6-22)。輸尿管結(jié)核表現(xiàn)為邊像不光滑,多處狹窄或輸尿管僵直。
圖6-19 左腎結(jié)核鈣化(平片)
圖6-20 左腎結(jié)核(逆行造影)
圖6-21 左腎結(jié)核
圖6-22 右腎結(jié)核(I、V、C)
(五)B型超聲檢查:早期無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。腎組織明顯破壞時(shí),多出現(xiàn)異常波型并伴有腎體積增大。結(jié)核性膿腎則在腎區(qū)出現(xiàn)液平段。
(六)同位素腎圖檢查:患腎功能減退時(shí)表現(xiàn)為排泄延緩,甚至無(wú)功能。對(duì)側(cè)腎積水時(shí)出現(xiàn)梗阻性圖形。
二、治療
腎結(jié)核是全身結(jié)核病的一部分,故在治療上必須既重視全身治療,又注意局部治療才能取得滿意的效果。具體說(shuō)來(lái)就是一方面予以抗結(jié)核藥物,適當(dāng)休息、日光照射和足夠的營(yíng)養(yǎng),另一方面根據(jù)需要。手術(shù)切除病腎或病變組織,以達(dá)到縮短療程,提高療效的目的。
(一)抗結(jié)核藥物治療:?jiǎn)渭兯幬镏委煹幕緱l件為病腎功能尚好和尿液引流無(wú)梗阻。藥物治療的適應(yīng)癥為①臨床前期腎結(jié)核;②病灶較小的腎結(jié)核;③雙側(cè)或獨(dú)腎結(jié)核屬晚期不宜手術(shù)者;④身體其他部位有活動(dòng)性結(jié)核,暫不宜手術(shù)者;⑤患者同時(shí)患有其他嚴(yán)重疾病,暫不宜手術(shù)者;⑥配合手術(shù)治療。常用的抗結(jié)核藥物為鏈霉素、異菸肼及對(duì)氨柳酸。如上述藥物在治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重副反應(yīng)或耐藥性時(shí),可選用利福平、乙胺丁醇,吡嗪酰胺及環(huán)絲氨酸等。
(二)手術(shù)治療:腎結(jié)核的手術(shù)治療包括腎切除術(shù)、腎部分切除術(shù)和腎病灶清除術(shù)。手術(shù)方法的選擇取決于病變范圍、程度和對(duì)藥物治療的反應(yīng)。
1.腎切除術(shù):破壞范圍較大的單側(cè)腎結(jié)核,單側(cè)結(jié)核性膿腎、鈣化腎、如對(duì)側(cè)腎功能良好,均適應(yīng)腎切除術(shù)。兩側(cè)腎結(jié)核,一側(cè)破壞嚴(yán)重、腎功虧損而另側(cè)病變較輕,足以代償時(shí),應(yīng)在抗結(jié)核藥物配合下切除重側(cè)病腎。
2.腎部分切除術(shù):局限在腎臟一極的病灶,經(jīng)長(zhǎng)期藥物治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn),或并發(fā)腎盞漏斗部狹窄致尿液引流不暢者,適應(yīng)腎部分切除術(shù)。
3.腎實(shí)質(zhì)近表面處形成的結(jié)核空洞,與腎盞不通且藥物治療無(wú)效者,可行腎病灶清除術(shù)。
(三)腎結(jié)核晚期并發(fā)癥的處理原則:腎結(jié)核的晚期并發(fā)癥主要有對(duì)側(cè)腎積水及膀胱攣縮。對(duì)側(cè)腎積水的處理原則為積水側(cè)腎功能足以代償,且血尿素氮及肌肝正常者先切除結(jié)核腎,再處理腎積水;如積水側(cè)腎功能已不能代償而導(dǎo)致血尿素氮及肌酐升高時(shí),先行積水側(cè)腎造瘺術(shù),待腎功能好轉(zhuǎn)后再切除結(jié)核腎及處理腎積水。處理對(duì)側(cè)腎積水時(shí),如無(wú)膀胱攣縮,可行輸尿管膀胱重植術(shù)。如有膀胱攣縮,則應(yīng)施行膀胱擴(kuò)大術(shù)的同時(shí)行輸尿管腸腔移植術(shù)。膀zxtf.net.cn/zhuyuan/胱攣縮的處理原則為如無(wú)尿道狹窄或膀胱陰道瘺,常采用乙狀結(jié)腸膀胱擴(kuò)大術(shù)。如有尿道狹窄或膀胱陰道瘺時(shí),則采用回腸膀胱術(shù)或直腸膀胱術(shù)。