耳鼻咽喉外科學(xué):第二節(jié)　咽、喉、氣管、食管檢查法

一、口咽檢查法

應(yīng)先觀察口腔情況，如張口運(yùn)動(dòng)，唇、牙齦、舌、口腔粘膜、口底，唾液腺開口等情況，然后且壓舌板壓舌前2/3處，使舌背低下，觀察硬腭、軟腭及懸雍垂有無(wú)充血、腫脹、不對(duì)稱、潰瘍等，并囑患者發(fā)“啊”聲，觀察軟腭運(yùn)動(dòng)情況。檢查舌腭弓、咽腭弓、扁桃體，注意其粘膜有無(wú)充血和腫脹、扁桃體充血、腫大程度、隱窩表面有無(wú)偽膜或角化物，并用另一壓舌板擠壓舌腭弓，視有無(wú)分泌物自隱窩溢出。再檢查咽后壁及咽側(cè)索，有無(wú)充血及淋巴濾泡增生，咽粘膜是否發(fā)干，有無(wú)膿液或干痂附著（圖2-7)。

圖2-7 口咽部檢查所見

檢查時(shí)患者必須頭正、端坐，避免因頭部偏斜所致的咽部不對(duì)稱。

臨床上一般按扁桃體大小將其分為三度：Ⅰ度，扁桃體不超過(guò)咽腭弓；Ⅱ度，扁桃體超過(guò)咽腭弓游離緣；Ⅲ度，扁桃體接近中線，兩側(cè)幾乎相觸。

二、鼻咽檢查法

（一)間接鼻咽鏡檢查（indirect nasopharyngoscopy)：又稱后鼻鏡檢查。

受檢者正坐、頭略前傾，將鼻咽鏡鏡面加溫，并在自己手背觸試不燙方可使用。檢查者左手用壓舌板壓下舌背，同時(shí)囑患者用鼻呼吸，右手持鼻咽鏡繞過(guò)懸雍垂，放置于軟腭后zxtf.net.cn/zhicheng/下與咽后壁之間，通過(guò)鏡面進(jìn)行檢查。注意勿碰及咽后壁及舌根，以免惡心影響檢查。檢查時(shí)需將鏡面左右轉(zhuǎn)動(dòng)和水平移動(dòng)，以便觀察鼻咽全貌（圖2-8)。應(yīng)注意軟腭背面、鼻中隔后緣、后鼻孔內(nèi)各鼻道及鼻甲后部、鼻咽頂壁、咽鼓管咽口、咽鼓管隆突及咽隱窩（圖2-9)。應(yīng)特別注意鼻咽粘膜有無(wú)充血、粗糙、出血、潰瘍、新生物以及兩側(cè)鼻咽腔是否對(duì)稱，以早期發(fā)現(xiàn)病變。

圖 2-8 間接鼻咽鏡（后鼻鏡)檢查法

咽部過(guò)于敏感、檢查不能合作者，可用1%的卡因行表面麻醉后再檢查。對(duì)鼻咽部暴露困難者，可用軟腭拉鉤或細(xì)導(dǎo)管或塑料管將軟腭拉起檢查。

鼻咽部檢查另有光導(dǎo)纖維鼻咽鏡、電鼻咽鏡等檢查器械，于鼻腔及鼻咽部粘膜表面麻醉下使用。光導(dǎo)纖維鼻咽鏡為一種軟性光導(dǎo)纖維檢查器，照明充分、可以彎曲，能全面觀察鼻咽部，亦可施行活檢及攝影。電鼻咽鏡有經(jīng)口、經(jīng)鼻兩種。用經(jīng)鼻電鼻鏡從鼻底伸入鼻咽部，或?qū)⒔?jīng)口電鼻咽鏡從口腔伸至軟腭后方對(duì)鼻咽部進(jìn)行詳細(xì)檢查。

圖2-9 間接鼻咽鏡（后鼻鏡)檢查所見

（二)鼻咽指診：

此法主要用于兒童。患兒應(yīng)由助手抱好固定。檢查者應(yīng)立于患兒的右后側(cè)，囑張口后左手繞過(guò)頭后，將食指壓入左面頰部之齒間，并同時(shí)固定其頭部，右手食指迅速進(jìn)入口腔，經(jīng)軟腭后滑入鼻咽部作觸診檢查腺樣體、腫瘤大小及表面情況（圖2-10)，檢查動(dòng)作宜輕柔、迅速，一般不超過(guò)3~4秒，對(duì)疑有咽部膿腫者不應(yīng)用觸診檢查。

圖 2-10 小兒鼻咽指診

三、間接喉鏡檢查法

間接喉鏡檢查（indirectlaryngoscopy)是最常用而簡(jiǎn)便的喉及喉咽部檢查法。

患者端坐，頭微前傾，張口、伸舌、用口呼吸，檢查者用消毒紗布包住患者舌前端，用拇指與中指將舌輕輕固定于門齒外，食指抵于上列牙齒，此時(shí)不可過(guò)度用力牽拉以免損傷舌底。右手持經(jīng)加溫后的間接喉鏡沿患者舌背進(jìn)入，鏡面與舌背平行，但不與舌背接觸，當(dāng)鏡背抵達(dá)懸雍垂時(shí)，轉(zhuǎn)鏡面成45°，輕輕以鏡背向后上推壓懸雍垂根部，首先看到的是舌根，舌扁桃體、會(huì)厭谷、喉咽后壁、喉咽側(cè)壁、會(huì)厭舌面游離緣，前后輕微移動(dòng)鏡面即可見杓狀軟骨及兩側(cè)梨狀窩等處。然后囑患者發(fā)較長(zhǎng)“依”聲，使會(huì)厭上舉，此時(shí)可看到會(huì)厭喉面、杓會(huì)厭襞、杓間區(qū)、室?guī)Ъ奥晭�與其閉合情況（圖2-11)。正常情況下，發(fā)“依”聲時(shí)，聲帶內(nèi)收向中線靠攏，深吸氣時(shí)，聲帶分別向兩側(cè)外展，此時(shí)可通過(guò)聲門窺見聲門下區(qū)或部分氣管環(huán)。應(yīng)注意此鏡zxtf.net.cn/shouyi/面之影像為倒像，與喉部真實(shí)解剖位置前后顛倒，但左右側(cè)不變。

圖2-11 間接喉鏡檢查法

檢查時(shí)應(yīng)注意有無(wú)充血、腫脹、增生、潰瘍、兩側(cè)是否對(duì)稱，有無(wú)聲帶運(yùn)動(dòng)障礙；喉室及聲門下區(qū)有無(wú)腫物，梨狀窩有無(wú)唾液潴留，杓間區(qū)有無(wú)潰瘍或肉芽等。

在正常情況下，喉及喉咽左右兩側(cè)對(duì)稱，梨狀窩無(wú)積液，粘膜呈淡紅色，聲帶呈白色條狀。發(fā)“依”聲時(shí)，聲帶內(nèi)收，深吸氣時(shí)，聲帶分別向兩側(cè)外展（圖2-12)。

間接喉鏡檢查有時(shí)可因舌背高拱、咽反射過(guò)于敏感、會(huì)厭不能上舉等原因，不能暴露喉腔，可對(duì)患者加強(qiáng)解釋和訓(xùn)練，使能較好配合，或于咽部噴少量1%的卡因表面麻醉后，讓受檢者自己拉舌，檢查者左的持喉鏡，右手持會(huì)厭拉鉤或彎喉滴管、彎卷棉子等物將會(huì)厭拉起，暴露喉腔。

圖 2-12 間接喉鏡檢查的正常喉像

四、直接喉鏡檢查法

直接喉鏡檢查法（directlaryngoscopy)借助于患者一定的體位及金屬硬管，使口腔和喉腔處于一條直線上，視線可直達(dá)喉部進(jìn)行的檢查（圖2-13)。

圖 2-13 直接喉鏡檢查法

適應(yīng)癥：①間接喉鏡檢查未成功或未能詳細(xì)檢查者。②喉部活組織標(biāo)本采取。③喉病的治療，如聲帶息肉、小的良性腫瘤切除術(shù)，喉、氣管、食管上端的異物取出，以及喉局部用藥。④氣管內(nèi)插管，用于麻醉插管和搶救喉阻塞病人。⑤小兒支氣管鏡檢查時(shí)，先用直接喉鏡暴露聲門，然后導(dǎo)入支氣管鏡。

有嚴(yán)重全身性疾病、體質(zhì)衰弱及頸椎病者不宜進(jìn)行。遇有嚴(yán)重心臟病及高血壓的患者，術(shù)前應(yīng)作詳細(xì)檢查，必要時(shí)請(qǐng)專科醫(yī)生配合進(jìn)行。

手術(shù)器械：用于臨床的主要有普通直接喉鏡、前聯(lián)合喉鏡、側(cè)開式喉鏡。

術(shù)前準(zhǔn)備：①檢查前6小時(shí)禁飲食，以免術(shù)中嘔吐。②術(shù)前半小時(shí)皮下注射阿托品。③解釋手術(shù)步驟及配合要點(diǎn)，如勿緊張，肢體松弛，勿挺胸、抬肩或摒氣等。④術(shù)前應(yīng)仔細(xì)檢查器械是否備齊。⑤檢查患者門齒有無(wú)松動(dòng)，并取出假牙。

麻醉：幼兒用全麻或不予麻醉，成人一般用1%的卡因或0.5%利多卡因噴霧或霧化吸入表面麻醉下進(jìn)行。

檢查方法：①患者取仰臥頭高位，肩部靠近手術(shù)臺(tái)緣，全身松弛。小兒要固定四肢。②第一助手坐在患者頭右側(cè)，左足踏在梯形木箱上，右手托枕部，左手固定頭部，利用大腿的傾斜度調(diào)節(jié)頭位高低，使頭部和身體在一條直線上，患者頭高于臺(tái)面約10~15cm，頸向前伸，并隨手術(shù)操作而活動(dòng)。③第二助手站在患者左側(cè)，固定其兩肩，勿使肩抬起。④囑患者張口，用紗布保護(hù)上唇及上列牙齒，術(shù)者左手持鏡，沿舌背正中或右側(cè)導(dǎo)入咽部，見會(huì)厭于鏡之上部，使鏡管遠(yuǎn)端指向咽后壁，但不與之接觸，繼續(xù)深入約1cm，使喉鏡尖端置于會(huì)厭的喉面下，挑起會(huì)厭，左手以平行向上的力量向上提起喉鏡即可暴露喉腔，絕不可以上切牙為支點(diǎn)將喉鏡向上撬起，以免牙齒受壓脫落。⑤按間接喉鏡檢查的范圍觀察喉各部情況。在直接喉鏡下聲帶的色澤較間接喉鏡所見為深，呈粉紅色。由于受檢者所處的方位與檢查者一致，因此聲帶左右側(cè)位置和間接喉鏡下所見者方位相反。

五、纖維喉鏡檢查法

纖維喉鏡（fibrolaryngoscope)系利用導(dǎo)光玻璃纖維的可曲性、纖維光束亮度強(qiáng)和可向任何方向?qū)Ч獾奶攸c(diǎn)，制成的鏡體細(xì)而軟的喉鏡，其外徑3.2~6mm,長(zhǎng)度300mm以上，遠(yuǎn)端可向上彎曲90~130°，向下彎曲60~90°，視角為50°。光源用鹵素?zé)舻睦涔庠矗▓D2-14)。

于表麻下進(jìn)行操作。取坐位，檢查者左手握鏡柄的操縱體，右手指持鏡干遠(yuǎn)端，輕輕送入鼻腔，沿鼻底經(jīng)鼻咽部進(jìn)入口咽，在調(diào)整遠(yuǎn)端、伸至喉部時(shí)，可觀察會(huì)厭、杓會(huì)厭臂、室?guī)�、聲帶、前連合、后連合和聲門下區(qū)，并能窺清直接喉鏡下不能檢查的部位，如會(huì)厭喉面、喉室等處。對(duì)頸部有畸形和張口困難者，也能順利檢查。亦可用于年老體弱者。

圖2-14 纖 維喉鏡

六、支氣管鏡檢查法：

支氣管鏡檢查（bronchoscopy)是經(jīng)支氣管鏡對(duì)氣管、支氣管內(nèi)病變進(jìn)行檢查和治療的一種診療方法。這種內(nèi)窺鏡有兩種類型：一種是由金屬空心硬管制成，可以窺察各分葉支氣管。另一種是光導(dǎo)纖維支氣管鏡（fibroptic bronchoscope),管身細(xì)、柔軟、可彎曲，照明充分，圖像清晰，可導(dǎo)入各肺次段支氣管內(nèi)，對(duì)診斷支氣管病變，特別是早期肺癌等，較硬管更為方便，病人痛苦少，效果好。

支氣管鏡檢查為用于原因不明或病變部位不明的下呼吸道疾病的常用診斷方法之一，亦常用于取除呼吸道異物或下呼吸道病理性阻塞物如肉芽、腫瘤、分泌物等的治療。

在非緊急情況下對(duì)嚴(yán)重的心血管病變、近期嚴(yán)重咳血、晚期肺結(jié)核、急性炎癥、頸椎病等金屬支氣管鏡不宜應(yīng)用。

器械的準(zhǔn)備：一般成人用8~9mm內(nèi)徑的支氣管鏡，女性則用7～8mm，內(nèi)徑（表2-1)。

表2-1 支氣管鏡選用表

（一)操作程序：

術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉同直接喉鏡檢查�；颊吲P位及助手工作位置亦同直接喉鏡檢查，一般分間接與直接插入法兩種。

1．間接法：適用于兒童。因幼兒支氣管鏡細(xì)小，難以看清聲門，故借直接喉鏡暴露聲門后將支氣管鏡插入檢查，以減少喉部創(chuàng)傷機(jī)會(huì)（圖2-15)。

2．直接法：術(shù)者右手持支氣管鏡，左手拇指在下，食指在上扶持鏡體，沿舌背中央或稍偏右進(jìn)入口腔，看到懸雍垂和會(huì)厭后，將鏡遠(yuǎn)端移于會(huì)厭喉面并繼續(xù)深入少許，看清杓新狀隆突，挑起會(huì)厭，此時(shí)患者頭部漸后仰，使口腔、咽、喉與氣管在同一直線上，左手拇指稍用力抬高支氣管鏡管，看清聲門。將支氣管鏡柄恢復(fù)正中向前檢視（圖2-16)，可以在支氣管分叉處見到氣管隆凸。如檢查右支氣管則可將頭稍向左偏，鏡管順氣管隆凸右側(cè)輕輕推進(jìn)，即進(jìn)入右主支氣管，亦可按同樣方法頭向右偏檢查左側(cè)支氣管。

圖 2-15間接法導(dǎo)入支氣管鏡

圖 2-16 直接法導(dǎo)入支氣管鏡

（二)注意事項(xiàng)：

1．支氣管鏡在氣管內(nèi)應(yīng)保持正中位，應(yīng)見到前后左右各壁。

2．檢查支氣管時(shí)先查健側(cè)，再查患側(cè)。

3．注意粘膜有無(wú)充血、潰瘍、肉芽、腫瘤、瘢痕以及管壁有無(wú)狹窄或腔外壓迫等情況。

4．氣管內(nèi)分泌物應(yīng)充分吸出，并注意分泌物來(lái)源于哪一支氣管口。

5．應(yīng)隨時(shí)注意患者全身情況，如心率、呼吸等。

七、食管鏡檢查法

食管鏡檢查（esophagoscopy)是將食管鏡插入食管內(nèi)對(duì)病變進(jìn)行檢查和治療的一種方法。與支氣管鏡一樣，食管鏡亦有硬管和軟管兩種類型。對(duì)嚴(yán)重心血管病、嚴(yán)重食管靜脈曲張、食道腐蝕傷急性期及危重患者，不宜進(jìn)行檢查。

（一)器械準(zhǔn)備：目前多應(yīng)用橢圓或扁圓形管食管，選用規(guī)格見表2-2。

表2-2 食管鏡選用表

光導(dǎo)纖維食品店管鏡（fibropticesophagoscope)鏡體軟，可彎曲，光照度強(qiáng)，視野廣，能觀察細(xì)微病變，診斷率高，病人痛苦小，不受脊椎畸形限制，操作較為方便，但作治療及取異物較困難。臨床分成人及兒童用二種。

（二)操作程序：操作時(shí)一般取“高低位”，患者頭部位置同直接喉鏡法。頭部應(yīng)高出臺(tái)面15cm，先將食管鏡沿口腔右側(cè)插入喉咽部右側(cè)的梨狀窩，然后將食管鏡的遠(yuǎn)端逐漸移向中線，于杓狀軟骨之后將鏡管口向前下推進(jìn)即達(dá)食管口，此時(shí)可見環(huán)咽肌在后壁隆起如一門檻，應(yīng)等待食管口自動(dòng)張開，或囑患者做吞咽動(dòng)作，看清食管入口空隙后，立即順勢(shì)將管端導(dǎo)入食管內(nèi)。因該處后壁最薄，切忌不待食管口張開后，盲目強(qiáng)行推入，以免發(fā)生食管穿孔。當(dāng)食管鏡進(jìn)入中段食管后，應(yīng)將頭部逐漸放低，并向右稍偏，以適合食管偏右的方向，胸段食管較頸段寬闊，在食管與主動(dòng)脈交叉處的食管左前方可見搏動(dòng)，檢查時(shí)應(yīng)予以注意。檢查食管下段時(shí)，病人頭位常低于手術(shù)臺(tái)2～5cm。

食管鏡檢查時(shí)應(yīng)始終保持鏡管與管腔的方向一致，在能清晰地看清前后左右四壁情況下深入前進(jìn)，不得偏向一側(cè)，以免增加食管壁損傷機(jī)會(huì)。

正常食管粘膜平滑、濕潤(rùn)、柔軟、呈淡紅色。應(yīng)注意觀察粘膜有無(wú)充血、潰瘍、腫瘤、靜脈曲張，管腔有無(wú)狹窄、擴(kuò)張等情況。